Giriş
Çocuk yoğun bakım üniteleri (ÇYBÜ) uzmanlaşmış personeli ve sofistike tedavileri ile kritik hastalığı olan çocukların yönetiminde önemli rolü olan son derece özelleşmiş ünitelerdir.1 Türkiye’de ilk ÇYBÜ’leri 1990’larda büyük şehirlerde kurulmaya başlanmıştır. Çocuk sağlığı ve hastalıklarının bir yan dalı olarak tanınıp, yan dal eğitimi verilmeye başlanması ile ülke geneline yayılmıştır. Türkiye’de 2020 yılı itibarı ile toplam 47 adet ÇYBÜ mevcuttur.2,3 Bu yayılımın bir neticesi olarak yaklaşık 400 bin nüfuslu Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti’nde (KKTC) 2018 yılında ÇYBÜ kurulması için çalışmalar başlatılıp Mart 2019’da hizmet vermeye başlamıştır.4 Sağlık sistemine erişimin Türkiye’ye göre daha kolay olduğu KKTC’de Avrupa ülkeleri ile benzer şekilde her 10 bin çocuğa 0,5 yatak kapasitesi hedefi ile 5 yataklı bir ÇYBÜ kurulması planlanmıştır.1 Ünitenin kurulduğu Dr. Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi 24 saat uzman düzeyinde hizmet veren, yatak kapasitesi, sağlık çalışanı sayısı ve görülen hasta sayısı açısından KKTC’nin en kapsamlı, 3. basamak referans merkezidir.5 Yirmi dört saat çalışan biyokimya ve mikrobiyoloji laboratuvarlarının yanı sıra manyetik rezonans, tomografi, anjiyografi ve ultrason gibi ayrıntılı radyolojik tetkikler tüm gün uzman düzeyinde yapılabilmektedir. Ünitede mesai saatlerinde 3, nöbet saatlerinde 2 hemşire aktif olarak çalışmakta, hemşire başına düşen hasta sayısı 2 hasta ile sınırlı tutulmaktadır. Ülkelerde yeni kurulan ünitelerin değerlendirilmesi, sorunların erken saptanması ve gelişimin devamı açısından önemli ve gereklidir.6 Bu nedenle KKTC’de kurulan ilk ÇYBÜ’nün ilk bir yılını geriye dönük olarak değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntemler
Bu çalışma geriye dönük gözlemsel bir çalışmadır. Çalışma Dr. Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi’nde kurulan ÇYBÜ’nün, ilk bir yılında, Haziran 2019-Haziran 2020 tarihleri arasında yatırılan hastaları içermektedir. Öncesinde bahsi geçen hastanenin etik kurulundan çalışmanın yapılabilmesi için izin alındı. Hastalara ait bilgiler geriye dönük olarak tarandı. Hastaların cinsiyet ve doğum tarihi gibi demografik bilgileri toplandı. Yatış defteri ve hastaların dosyaları incelenerek, hastaların yatış tarihi, nereden kabul edildiği, hangi tanılar ile yatırıldığı, ilk 24 saat içerisindeki modifiye pediyatrik mortalite risk skoru (PRISM) 3,7 çıkış tarihi, çıktığı yer, yatışının 30. gününde hala yaşıyorsa bir tedavi kurumunda mı evde mi olduğu kaydedildi. Ayrıca hastalara ait idrar kan ve trakeal örnek kültürleri taranıp tüm üremeler kaydedildi.
İstatistiksel Analiz
Bu bilgiler ışığında olguların yatışı sırasında kaç aylık olduğu ve yatış süreleri hesaplandı. Yoğun bakım ihtiyacının temel nedeni olan hastalığa göre sınıflara ayrıldı. Verilere ait istatistik Excel 2016 ile yapıldı. Ortalama, standart sapma (SS) ve medyan değerleri hesaplandı. Ayrıca Pearson metodu ile korelasyonlar saptanıp, ANOVA ile regresyon analizi yapıldı.
Bulgular
Haziran 2019 ve Haziran 2020 tarihleri arasında çocuk yoğun bakıma toplam 137 hasta yatırıldı. ÇYBÜ, Koronavirüs hastalığı-2019 pandemisi nedeniyle, bu sürenin yaklaşık 4 ayı boyunca erişkin hasta kabul etti. Bu nedenle yatışların 37 tanesi yetişkindi. Toplam 100 çocuk hastanın tamamı çalışmaya dahil edildi. Dördü ÇYBÜ’de, ikisi sevk edildikleri kurumda olmak üzere 6 hasta kaybedildi. En sık rastlanan yoğun bakıma kabul nedenleri zehirlenmeler, travmalar ve nörolojik nedenlerdi (Şekil 1). Ortanca yatış süresi 2 gün, ortalama yatış süresi ise 12 gün (SS: 27,07) olarak saptandı. İzlemde hastaların 87 tanesinin 30. günün sonunda canlı ve hastane dışında olduğu saptandı. Hastaların 53 tanesi erkek, medyan yaşı 59,77 ay, ortalama yaş ise 80,73 ay (SS: 68,23) olarak saptandı. Olguların %51’i acil servisten, %20’si çocuk servisinden, %14’ü başka hastaneden, %15’i ise ameliyathaneden üniteye kabul edildi. Ortalama modifiye PRISM skoru 6,43 (SS: 6,65) olarak hesaplandı. Toplamda, 3 ventilatör ilişkili pnömoni, 4 kateter ilişkili kan enfeksiyonu, 7 kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu saptandı.
Hastalara ait verilerde, mortalite ve yatış süresi ile bağımsız faktörler arasındaki ilişkiler incelendiğinde PRISM-3 skoru ile mortalite arasında güçlü bir pozitif korelasyon (r=0,67) saptandı. Bunun yanında, PRISM-3 skoru ile yoğun bakımda yatış süresi arasında orta düzeyde bir ilişki (r=0,44) saptanırken, PRISM-3 skoru ile hastaların yoğun bakıma yatışının 30. gününde hastanede ya da kaybedilmiş olması arasında ise güçlü bir ilişki olduğu (r=0,77) göze çarptı. Yapılan regresyon analizinde, modifiye PRISM-3 skorundaki artışın, hastaların yoğun bakıma yatışının 30. gününde canlı olarak evlerinde olma ihtimali ile ters ilişkisi desteklenmiştir (r2=0,59) (Tablo 1).
Tartışma
ÇYBÜ kritik hastalığı olan çocukların tedavisinde önemli bir yer tutan son derece sofistike ve özelleşmiş tedavi birimleridir. Bu ünitelerin istenilen hizmeti verebilmesi için hem yüksek teknolojili aletlerle desteklenmesi hem de iyi eğitilmiş personele sahip olması gerekmektedir.8 Yukarıda daha önce hiç ÇYBÜ olmayan bir ülkede kurulan ilk yoğun bakım ünitesinin verileri paylaşılmıştır. Bu ünite 2018 yılında her 20 bin çocuğa bir yatak gereksinimi temel alınıp bölgedeki çocuk sayısı göz önüne alınarak 5 yataklı olarak planlanmıştır.1 2019 yılının Haziran ayında ise ilk hasta kabul edilmiştir.
Türkiye’de yapılan önceki çalışmalarda olduğu gibi bizim çalışmamızda da erkek hastalar (%53) çoğunluktadır.9-11 Yaş açısından daha önceki benzer çalışmalara göre ortanca yaş (59,77 ay) ve ortalama yaş (80,73 ay) daha yüksektir.10,12 Bunun nedenleri arasında ünitemize alınan elektif cerrahi hastalarının skolyoz cerrahisi olması ve bu cerrahinin genellikle ergenliğin sonuna doğru yapılması bulunmaktadır. Ortalama yaşın diğer yoğun bakımlara göre daha yüksek olmasının bir diğer nedeni ise en sık iki yatış nedenin özkıyıma bağlı zehirlenme ve travma/boğulma olmasıdır.
Türkiye’deki diğer yoğun bakımlarla kıyaslandığında, mortalitenin (%6) daha düşük olduğu görülmüştür.9,11,12 Bu çalışmalarda, hastaların PRISM-3 skoru bulunamadığı için kıyaslama yapılamasa da, çalışmalar arasındaki yatış endikasyonları değerlendirildiğinde mortalite farkı daha iyi anlaşılmaktadır. Bu çalışmalarda solunum sistemi hastalıklarına bağlı yatışlar en sık iki nedenden biri iken sepsis/enfeksiyon nedeniyle yatışlar da %4,8 ile %10,9 arasındadır. Bizim hasta grubumuz değerlendirildiğinde ise solunum sistemi hastalıklarının dördüncü en sık yatış nedeni olmasının yanında sepsise bağlı yatışların da %2 ile son derece az olduğu gözlenmektedir. Aşilioğlu ve ark.’nın12 yaptığı çalışmada zehirlenmelerin mortalitesinin sepsis ve pnömoniye göre son derece düşük olduğu gösterilmiştir. Çalışmamızda da en sık yatış nedeninin zehirlenme olması, sepsis ve ağır pnömoni oranının düşük olması mortalitenin düşüklüğünü açıklamaktadır.
Demografik yapı olarak KKTC’ye benzeyen ve 8 yataklı bir ÇYBÜ olan Latviya ile hastaların ÇYBÜ’ye nereden geldiği kıyaslandığında, Letonya’da hastaların en sık ameliyathaneden (%53,4) geldiği, ünitemizde ise çoğunlukla acil servisten (%51) kabul edildiği görüldü.13 İki ünitenin mortalitesine baktığımızda her ne kadar mortalite Letonya için daha düşük (%1,94) olsa da her iki ünite için de 30 gün sonunda evde olma oranı (%84,36 ve %87) benzer saptanmıştır.13 Benzer özellikteki iki ünitenin yatış süreleri arasındaki belirgin fark (0,95 ile 2) post-operatif hasta sayısı arasındaki fark ile açıklanabilmektedir (413 ile 15).13
Günümüzde yoğun bakımlarda önemli bir sorun olan hastane kökenli enfeksiyonların önlenmesi, mortalite ve morbiditeyi azaltmaktadır.14 Santral venöz kateter ilişkili kan enfeksiyonları kateterin cinsine göre her 1,000 kateter günü başına 1,7-2,7 arasında gözlenmektedir.15 Ünitemizde 1 yıl boyunca toplam 4 adet kateter ilişkili kan enfeksiyonu belirlenmiştir. Ancak kesin kateter günü bilinmediği için değerlendirme yapılamamıştır. Benzer eksiklikler ventilatör ilişkili pnömoni için de geçerlidir. Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonları açısından bakıldığında, çocuk yoğun bakımlarda her 1000 kateter günü başına 6,1 enfeksiyon görülmektedir.16
Çalışmamızda hesaplanan PRISM-3 skoru ile mortalite arasındaki ilişki beklenen bir durumdur.17 PRISM-3 skorunun artışı ile hastanın yatışının 30. gününde evde bulunabilmesi arasındaki güçlü ters ilişki, klinisyene hastanın kaybedilmese de hastanede uzun yatabileceği öngörüsü yönünde yardımcı olacaktır.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmanın en önemli kısıtlılığı ünitemizde olan enfeksiyonların değerlendirilmesindedir. Hastanemizde enfeksiyon kontrol komitesi tarafından ventilatör ilişkili pnömoniler, kateter ilişkili kan ve üriner sistem enfeksiyonları takip edilse de kateter ve ventilatörde kalış süreleri takip edilmemektedir. Bu nedenle de çalışmamızda saptadığımız, bir yıl için az görünen 4 kateter ilişkili kan enfeksiyonu ile 3 ventilatör ilişkili pnömoni, kateter gün ve ventilatör gün sayısı bilinmeden dünya normları ile kıyaslanamamıştır.
Sonuç
Bu çalışma, sağlık sistemine erişimin kolay olduğu, sosyo-ekonomik olarak gelişmiş, düşük nüfuslu bir toplumda çocuk yoğun bakıma ne tür hastaların başvurduğunu göstermesi, bu hastaların yatış süresini etkileyen faktörlerin tartışılması ve yeni kurulan bir ünitede nelerin izlenmesi gerektiği konusunda bilgilendiricidir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Bu çalışma geriye dönük gözlemsel bir çalışmadır. Çalışma Dr. Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi’nde kurulan ÇYBÜ’nün, ilk bir yılında, Haziran 2019-Haziran 2020 tarihleri arasında yatırılan hastaları içermektedir. Öncesinde hastanenin etik kurulundan çalışmanın yapılabilmesi için izin alındı.
Hasta Onayı: Hastalara ait bilgiler geriye dönük olarak tarandı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Finansal Destek: Yazar tarafından finansal destek almadığı bildirilmiştir.