Giriş

Palyatif bakım; yaşamı tehdit eden/sınırlayan, ilerleyici ve/veya tedavisi olmayan hastalıklarda tanı anından itibaren başlayan, yaşam kalitesini artırmayı, ıstırabı azaltmayı/dindirmeyi, süreçte ortaya çıkabilecek semptomları hafifletmeyi/yönetmeyi içeren, fiziksel-psikososyal ve spiritüel boyutları olan, birey ve aile merkezli bir bakımdır.^1,2 Dünya'da  palyatif bakımın gelişimi 11. yüzyıla dayanmakla birlikte modern anlamda palyatif bakım 1960’lı yıllarda gelişmeye başlamıştır. Ülkemizde palyatif bakımın temelleri Selçuklu döneminden itibaren var olan ve Osmanlı döneminde de devam eden Darüşşifa ve 1895 yılında açılan Darülaceze ile atılmıştır. Modern anlamda palyatif bakıma verilen önem 1990’lı yıllarda artmaya başlamış, son on yıl içinde ise alana özgü yasal yapı, eğitim ve entegre bakım sistemlerinin geliştirilme çabaları ile ivme kazanmıştır.^1,3-6

Dünya'da  her yıl yaklaşık 40 milyon insanın palyatif bakıma ihtiyacı olduğu ancak bu insanların yalnız %14’ünün palyatif bakım hizmetlerine ulaşabildiği Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından ifade edilmektedir. Ağrı yönetiminde yetersizlik, ulusal politika ve sağlık bakım sistemlerinin palyatif bakım ile entegre olmaması, sağlık profesyonellerinin alana özgü eğitim eksikliği gibi durumlar palyatif bakımın yetersiz verilmesine yol açmaktadır. Bu nedenle DSÖ palyatif bakımı “her yaştan birey için temel bir insan hakkı”, “entegre sağlık sistemlerinde birey ve ailesinin ihtiyaçlarına odaklı verilmesi gereken bakım hizmeti” olarak ele almıştır.⁷

Palyatif bakım, alanda uzmanlaşmış multidisipliner (hemşire, doktor, fizyoterapist, eczacı, oyun terapist gibi) ekip anlayışı ile verilmekte olup, ekibin merkezinde birey ve aile vardır.^1,6 Birey ve ailesi ile gün içinde sürekli iletişimde olan, onların bakım gereksinimlerini karşılayan, sağlık profesyonelleri arasında meslek üyesi en fazla bulunan palyatif bakım ekibi üyesi hemşiredir. Hemşirenin etkili, yeterli ve holistik bir şekilde palyatif bakım hizmeti verebilmesi için mezuniyet öncesi ve sonrası süreçte alana özgü, mesleki açıdan yeterli bilgi ve teknik beceriyi kazanması, sürdürmesi ve geliştirmesi gerekir.^8-11

Palyatif bakıma yönelik hemşirelikte eğitim ile öğrencilerin alana özgü mesleki bilgi ve beceri elde etmesinin yanında yaşam sonu bakım ölüm, yas, baş etme ve uyum gibi alanlarda da kendini geliştirmesi amaçlanmaktadır. Bu süreçte verilen eğitimin niteliği de oldukça önemlidir.^12,13 Bir sistematik derlemede yeni mezun hemşirelerin mezuniyet öncesi dönemde almış oldukları palyatif bakım veya yaşam sonu bakım konusundaki eğitimlerinin “kalitesinin ve uygulamaya yansımasının” yetersiz olduğunu belirttikleri ifade edilmiştir. Aynı çalışmada hemşirelerin palyatif bakım ya da yaşam sonu dönemdeki bireye bakım verme ile ilgili farklı duygusal tepkiler (sinirlilik, çaresizlik, güçsüzlük, stres, belirsizlik, kızgınlık gibi) verdikleri; bu durumun da “ölüm ile yüzleşme, kendilerini yalnız hissetme, yaşadığı kayıp ve acıyı paylaşamama gibi” nedenlere bağlı olabileceği bildirilmiştir.¹⁴ Dolayısıyla palyatif bakımın hemşirelik eğitiminde yer alması kadar verilen eğitimin içeriği, eğitimin veriliş yöntemi gibi konular da hemşirelik öğrencilerinin palyatif bakımın temelinde yer alan fiziksel, psikolojik ve spiritüel alanlara yönelik kendilerini geliştirebilmelerine olanak sağlamakta, mesleki uygulamaya yansımasını etkilemektedir.¹²

Hemşirelik eğitiminde palyatif bakımın müfredatı, öğretim şekli, yeterlilik alanları gibi konulara odaklı ilk çalışmalar 1970’li yıllarda “hospis ve hospis bakımının” önem kazanması ile başlamış; 1990’lı yıllarda “yaşam sonu bakım, iyi ölüm kavramlarına” verilen önem ile hız kazanmıştır. Yaşam Sonu Dönemde Hemşirelik Bakımı Konsersiyumu (End of Life Nursing Education Consortium - ELNEC), 2001 yılında hemşirelik eğitiminde palyatif bakım müfredatının temel içeriğini belirleyen ilk raporu yayınlamış, 2016 yılında aynı raporda revizyona gitmiştir. ELNEC, hemşirelik lisans öğrencilerinin müfredatında palyatif bakımın kalitesini belirleyen 17 yeterlilik alanı belirlemiş, 2017 yılından itibaren online eğitiminde ilgili yeterlilik alanlarını altı modüllü (palyatif bakımın prensipleri, iletişim, ağrı yönetimi, semptom yönetimi, acı/keder/yas süreci ve son saatler/yaşam sonu bakım) bir yaklaşımla sunmaya başlamıştır.^10,15 Hemşirelik lisansüstü programlarında palyatif bakım lisans müfredatına ek olarak, ağrı ve diğer semptomları yönetmek için ileri düzey farmakoloji, transkültürel hemşirelik bakımı, etik ve duygusal/psikolojik/sosyal açılardan danışmanlık yapılması konularına da önem verilmesi gerektiği ifade edilmektedir.⁹ Ülkemizde palyatif bakıma yönelik eğitimler lisans programlarına son on yıl içinde girmeye başlamış olup; lisansüstü eğitimde yer alması daha yakın tarihtedir. Dolayısıyla palyatif bakıma yönelik hemşirelik eğitimindeki eksiklikler mezuniyet sonrası hizmet içi eğitimler, kurslar ya da Sağlık Bakanlığı’nın onayladığı sertifika programları ile tamamlanmaya çalışılmaktadır.^4,16

Sonuç olarak; palyatif bakıma yönelik hemşirelik eğitiminin belirli bir standartta ve belirli konuları (birey ve aile merkezli bakım, iletişim, etik ve yasal konular, semptom yönetimi, yaşam sonu dönem, yas gibi) içeren özellikte olması ile hemşirelik bakımının kalite ve yeterliliğinden bahsedilebilir.^10,13-15 Dünya’da palyatif bakımın hemşirelik eğitiminde müfredat ve yeterliliği ile ilgili birçok farklı çalışma bulunmasına rağmen ülkemizde sınırlı sayıda ve çoğunlukla eğitimin etkilerine odaklı çalışmalar vardır.^16,17 Bu çalışmada ülkemizde hemşirelik eğitimi veren lisans ve lisansüstü programlarda palyatif bakım dersinin müfredat olarak incelenmesi amaçlanmaktadır. Çalışmamız ülkemizde hemşirelik eğitiminde palyatif bakım dersini lisans ve lisansüstü eğitimde müfredat açısından ele alan ilk sistemli çalışma olması, mevcut duruma projeksiyon tutması, alana özgü ulusal müfredat geliştirilmesinin temellerini oluşturması açısından önemli bir role sahiptir.

Gereç ve Yöntemler

Araştırmanın Tipi

Çalışma tanımlayıcı nitelikte bir araştırmadır.

Araştırmanın Yeri ve Zamanı

Tanımlayıcı nitelikteki bu çalışma 1 Şubat-30 Mart 2020 tarihleri arasında yürütüldü. Araştırmaya Türkiye’deki tüm kamu ve vakıf üniversiteleri dahil edildi.

Araştırmanın Evren ve Örneklemi

Araştırmanın evrenini, Türkiye’de bulunan 207 kamu ve vakıf üniversitesi oluşturdu. Araştırma kapsamında hemşirelik lisans programı olan 104 üniversite, lisansüstü programı olan 59 üniversitenin “Bologno Bilgi Sistemi” paketleri online olarak tarandı. Tarama sonucunda hemşirelik lisans programında palyatif bakıma yönelik dersleri olan 36 üniversite ve lisansüstü programında ise 24 üniversite belirlendi. Araştırmanın örneklemini hemşirelik lisans ve lisansüstü programında palyatif bakım kapsamında dersi olan toplam 60 üniversite oluşturdu (Şekil 1).

Araştırmaya Alınma ve Dışlanma Ölçütleri

Araştırmaya, hemşirelik lisans ve lisansüstü programında palyatif bakım kapsamında dersi olan, online ders kataloğuna ulaşılan kamu ve vakıf üniversitelerinin hemşirelik programları dahil edildi.

Araştırmanın Değişkenleri

Araştırmanın değişkenlerini palyatif bakım kapsamındaki derslerin özellikleri (adı, AKTS değeri, zorunlu/seçmeli ders olma durumu, dersin verildiği yıl-dönem, derste kullanılan yöntemler, dersin içeriği, yetişkin veya çocuk alanını kapsama durumu vb.) oluşturmaktadır.

Veri Toplama Araçları

Araştırma verileri araştırmacılar tarafından oluşturulan ‘‘Ders Değerlendirme Formu’’ ile toplandı.

Ders değerlendirme formu: Üniversitelerin hemşirelik lisans ve lisansüstü programında palyatif bakım kapsamında verilen derslerin tanımlayıcı özelliklerini içeren 16 maddeden oluşmaktadır. Bu maddeler üniversitelerin “Bologno Bilgi Sistemleri” taranarak oluşturuldu. Form üniversitenin adı, dersin adı, dersin AKTS değeri, dersin zorunlu-seçmeli olma durumu, derste kullanılan öğrenme/öğretme yöntemleri, ders içeriğinde yer verilen konular gibi maddelerden oluşmaktadır.

Veri Toplama Süreci

Araştırmacılar tarafından Yükseköğretim Kurulu’nun (YÖK) web sayfasında (https://www.yok.gov.tr/ana-sayfa) bulunan üniversiteler listesinde yer alan 207 üniversitenin “Bologno Bilgi Sistemi” online olarak taranarak veriler toplandı. Araştırmaya dahil edilme ölçütlerine uyan hemşirelik lisans/lisansüstü programında palyatif bakım kapsamında yer alan dersler “Ders Değerlendirme Formu” ile incelenerek veriler kayıt edildi.

İstatistiksel Analiz

Veriler lisanslı Windows için SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 23 paket programı kullanılarak analiz edildi. Derslerin tanımlayıcı özelliklerinin ve ders içeriklerinin değerlendirilmesinde sayı ve yüzde dağılımları kullanıldı.

Araştırmanın Etik Yönü

Araştırmada literatür tarama modeli kullanıldığından doğrudan insan veya hayvanlar üzerinde bir etki içermemektedir. Bu nedenle etik kurul onay kararına gereksinim bulunmamaktadır.

Araştırmanın Sınırlılıkları

Çalışmaya online olarak Bologno Bilgi Sistemi’ne ulaşılan hemşirelik lisans ve lisansüstü programları dahil edilmiştir. Bu nedenle çalışma bulguları online veri tabanına ulaşılan üniversiteler ile sınırlıdır.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 36 hemşirelik lisans programı ve 24 hemşirelik lisansüstü programında yer alan derslerin özelliklerine Tablo 1’de yer verilmiştir. Lisans programında derslerin %66,67’si “Palyatif bakım” adında verilirken; lisansüstündeki derslerin %25,02’si “Palyatif bakım hemşireliği” adında verilmektedir. Lisans programındaki derslerin %25’inin ve lisansüstü programdaki derslerin %50’sinin üniversitelerin internet sayfalarında yer alan ders içeriklerine ait bilgilerinin eksik girildiği görülmüştür.

Lisans programında olan derslerin %69,44’ü 1-3 AKTS iken; lisansüstü programındaki derslerin %45,83’ünün 4-6 AKTS olduğu belirlendi. Lisans programındaki derslerin %80,56’sının kapsamının yetişkin palyatif bakım ve lisansüstü programındaki derslerin ise %37,5’inin yetişkin, %37,5’inin de hem yetişkin hem çocuk palyatif bakıma yönelik olduğu belirlenmiştir (Tablo 1).

Hemşirelik lisans programındaki derslerinin çoğunun (%94,44) seçmeli ders olduğu, lisansüstü programındaki derslerin çoğunun (%62,5) zorunlu ders olduğu belirlendi. Lisans programında derslerin %36,11’inin, lisansüstü programındaki derslerin tamamının birinci ve ikinci dönemde verildiği saptandı. Lisans programındaki derslerde kullanılan yöntemlerin çoğunun (%44,44) karma (anlatım, tartışma, soru-cevap, grup çalışması, olgu tartışması, hemşirelik bakım planı, kavram haritası vb.) olduğu, lisansüstünde ise genellikle (%54,17) yüz yüze anlatım yönteminin kullanıldığı belirlendi (Tablo 1).

Palyatif bakım kapsamında hemşirelik lisans ve lisansüstü programında yer alan derslerin içeriklerine Tablo 2’de yer verilmiştir. Lisans programında yer alan derslerin içeriklerinde %75,0 semptom yönetimi, %30,60 palyatif bakım ve iletişim, %61,10 palyatif bakım ve aile, %41,70 palyatif bakım ve etik, %5,60 palyatif bakım ve tamamlayıcı/alternatif tıp kullanımı, %69,40 yaşama sonu bakım, %66,70 yas süreci ve hemşirelik konularının olduğu belirlendi.

Lisansüstü programında yer alan derslerin içeriklerinde %41,70 semptom yönetimi, %25,0 palyatif bakım ve iletişim, %37,50 palyatif bakım ve aile, %33,30 palyatif bakım ve etik, %4,20 palyatif bakım ve tamamlayıcı/alternatif tıp kullanımı, %33,30 yaşam sonu bakım, %29,20 yas süreci ve hemşirelik konularının olduğu belirlendi.

Ders değerlendirme formunda yer almayan ancak ‘‘Bologno Bilgi Sistemleri” lisans ders içeriklerinde yer alan; bakım ekip üyelerinin rolleri, yaşam kalitesi modeline göre bireysel değerlendirme, palyatif bakım modelleri, Dünya'da  ve Türkiye’deki durum, palyatif aciller, kanser hastalarında psikososyal sorunlar, palyatif bakımda kültür ve spiritüel bakım, palyatif bakımın yasal yönü, yaşam sonu dönemde bilişsel değişimler, kayıp/cenaze, yaşam kalitesi kavramı üzerine bireysel değerlendirme, yaşam sonu bakım evleri vb. konularının olduğu saptanmıştır. Lisansüstü ders içeriklerinde ise; manevi/spiritüel bakım, palyatif bakımda hasta ve ailenin gereksinimlerini tanımlama, palyatif bakım çalışanlarında tükenmişlik ve baş etme, palyatif bakım hastasına bakım veren aile fertlerinde tükenmişlik ve baş etme, süreğen hastalıklarda (kazanılmış bağışıklık yetersizliği sendromu-AIDS, diyabet, süreğen obstrüktif akciğer hastalığı-KOAH, Demans, Alzheimer) palyatif bakım, sistemlere göre palyatif bakım, palyatif bakım açısından sağlık sistemi ve finansal yönü, sağlık bakım politikası yaklaşımları, palyatif bakımı etkileyen faktörler, engeller ve sorunların çözümü, terminal dönem hasta hakları vb. konularının olduğu belirlendi.

Palyatif bakım kapsamında hemşirelik lisans-lisansüstü programında yer alan derslerin içeriklerinin ELNEC müfredatı ile karşılaştırılmasına Tablo 3’te yer verilmiştir. Amerikan Hemşirelik Okulları Birliği (AACN - The American Association of Colleges of Nursing), yaşam sonu bakım hemşireliğine yönelik çekirdek müfredati (End of Life Nursing Education Consortium-ELNEC-Core curriculum) 2017 yılında yayınlanmıştır. ELNEC-Core Ocak 2017 yılında altı modülden (palyatif bakım hemşireliğine girişi, palyatif bakım hemşireliğinde iletişim, ağrı yönetimi, yönetimi, kayıp/keder/yas ve yaşamın son saatleri) oluşan çevrim içi bir müfredat şeklinde yayınlandı. ELNEC-Core müfredatı Türkiye’deki verilen lisans ders müfredatları ile karşılaştırıldığında, Türkiye’de “Palyatif Bakım Hemşireliğine Giriş” konusunun ayrı bir konu olarak anlatılmadığı, ders tanıtımı sırasında yer verildiği; “Palyatif Bakım Hemşireliğinde İletişim” konusunun üniversitelerin %30,60’ının müfredatında yer aldığı; “Ağrı Yönetimi” konusunun ayrı bir içerik olarak yer almadığı ancak semptom yönetimi konusunun içeriğinde yer aldığı saptanmıştır. Ayrıca “Semptom Yönetimi” konusunun üniversitelerin %75’inin müfredatında yer aldığı; “Kayıp, Keder ve Yas” konusunun üniversitelerin %66,70’inin müfredatında yer aldığı; “Yaşamın Son Saatleri” konusunun üniversitelerin %69,4’ünün müfredatında yer aldığı belirlenmiştir.

ELNEC-Core müfredatı Türkiye’de verilen lisansüstü ders müfredatları ile karşılaştırıldığında, Türkiye’de “Palyatif Bakım Hemşireliğine Giriş” konusunun ayrı bir konu olarak anlatılmadığı, ders tanıtımın sırasında yer verildiği; “Palyatif Bakım Hemşireliğinde İletişim” konusunun üniversitelerin %25,00’ının müfredatında yer aldığı; “Ağrı Yönetimi” konusunun ayrı bir içerik olarak yer almadığı ancak semptom yönetimi konusunun içeriğinde yer aldığı saptanmıştır. Ayrıca “Semptom Yönetimi” konusunun üniversitelerin %41,70’inin müfredatında yer aldığı; “Kayıp, Keder ve Yas” konusunun üniversitelerin %29,20’sinin müfredatında yer aldığı; “Yaşamın Son Saatleri” konusunun üniversitelerin %33,30’unun müfredatında yer aldığı belirlenmiştir.

Lisansüstü programında yer alan derslerin anabilim dallarına (AD) göre dağılımına Şekil 2’de yer verilmiştir. Palyatif bakım kapsamında verilen derslerin %44’ünün hemşirelik AD, %22’sinin ise iç hastalıkları hemşireliği AD ders programında yer aldığı belirlendi.

Tartışma

Dünya’daki küreselleşme hareketliliği, yükseköğretimin ulusal bir etkiden uzaklaşmasına ve uluslararası bir etkinlik haline gelmesini katkı sağlamıştır.¹⁸ Bologna Deklarasyonu’nun 1999 yılında imzalanması ile Avrupa yükseköğretiminde yeni bir süreç başlamış ve uluslararası hareketlilik artmıştır.¹⁹ Bologna sürecinin amacı, tüm Avrupa ülkelerinde yükseköğretimde standartlar geliştirerek farklılıkları en aza indirmek, eğitim sistemlerini bağdaştırmak ve birbiriyle uyumlu bir yükseköğretim oluşturmaktadır.²⁰ Bu süreç Avrupa’daki yükseköğretimi etkilemesiyle birlikte hemşirelik eğitimini de etkilemiştir. Türkiye’de hemşirelik eğitiminde lisans düzeyinde standardizasyonu sağlamak amacıyla hazırlanan ilk Hemşirelik Ulusal Çekirdek Eğitim Programı (HUÇEP), 2004’te uygulamaya konulmuş, 2014’te güncellenmiş ve 2016’da Yüksek Öğretim Kurumu (YÖK) tarafından kabul edilmiştir.²¹ Türkiye’de hemşirelikte lisans programı olan üniversiteler, Bologna sürecine uygun şekilde hemşirelik programlarına ve ders içeriklerine internet sayfalarında yer vermeye başlamıştır. Üniversitelerin internet sayfalarında bu bilgilerin hem İngilizce hem de Türkçe olarak yer almasıyla Bologna sürecinin “yükseköğretimin karşılaştırılabilir, ulaşılabilir ve şeffaf olması” hedefi gerçekleştirilmiştir.²² Bu araştırmada, hemşirelik lisans programlarındaki içeriklerin %25’ine ve lisansüstü program içeriklerinin %50’sine ulaşılamamıştır. İçeriklere ulaşılamamasının hem şeffaflık ilkesini zedeleyeceği hem de öğrencilerin ders içeriklerini inceleyememesi nedeniyle dersi seçmekte zorlanmasına neden olacağı öngörülmektedir.

Bu çalışmada, 36 hemşirelik lisans programı ve 24 hemşirelik lisansüstü programında palyatif bakıma yönelik dersin olduğu belirlenmiştir. Yurt dışındaki hemşirelik programlarında palyatif bakım hemşireliği dersine lisans ve lisansüstü programlarında yer verildiği görülmektedir.^23-25 Literatürde, palyatif bakımın en iyi şekilde verilebilmesi için ekip yaklaşımının önemi vurgulanmaktadır. Palyatif bakım sürdürülmesinde ekip üyesi olarak hemşirelere önemli sorumluluklar düşmektedir.²⁶ Bu nedenle kanıta dayalı palyatif bakımın sunulabilmesi için, hemşirelik eğitiminden mezun olacak kişilere palyatif bakıma yönelik temel bilgilerin verilmesi ve bu derslerin öncelikli hale getirilmesi önemlidir. Literatürde, hemşirelik bölümlerinin müfredat programında palyatif bakıma yönelik derslerin olması gerektiği vurgulanmaktadır.^8,27

Bu çalışmada incelenen palyatif bakıma yönelik derslerin lisans programlarında çoğunlukla 1-3 AKTS’ye ve lisansüstü programlarda ise çoğunlukla 3-6 AKTS’ye sahip olduğu belirlenmiştir (Tablo 1). Avrupa Kredi Transferi Sistemi (AKTS), yükseköğretimde Avrupa Birliği düzeyinde yapılan en önemli çalışmalardan biridir. Öğrencilerin yurt dışında başarılı oldukları derslerin kredilerinin, bir yükseköğretim kurumundan diğerine transfer edilmesini sağlayan bir sistemdir.²² AKTS, YÖK kararı ile 2005-2006 öğretim yılı sonundan itibaren Türkiye’deki tüm üniversitelerde zorunlu bir uygulama haline getirilmiştir. AKTS’nin, yükseköğretimde Bologna sürecinin uygulanması yönündeki bir gelişme olduğu belirtilmektedir.²⁸ Bu durumun Bologna süreci kapsamındaki üniversiteler arasında kolay anlaşılmaya, birbirleriyle karşılaştırılabilmeyi sağlayan bir yükseköğretim sistemi oluşturmaya katkı sağladığı düşünülmektedir.

Derslerin kapsamı incelendiğinde hem lisans hem de lisansüstü programlarda palyatif bakım dersinin çoğunlukla yetişkinlere yönelik olduğu, çocuk palyatif bakıma yönelik ders veren programların ise çok az olduğu görülmüştür (Tablo 1). Çocuk hastalarda palyatif bakım uygulamaları yetişkinlerdekine oranla önemli farklılıklar göstermektedir. Sık yaşanılan semptomlar, sıvı takibi, kullanılan ilaçlar, beslenme uygulamaları, kateter bakımı gibi konularda çocuklar ve yetişkinler arasında farklılıklar olduğu görülmektedir.^29-31 Günümüzde çocukluk çağında artan süreğen hastalıklarla birlikte çocuk palyatif bakım konusu da ivme kazanmıştır.³² Bu nedenle hemşirelik eğitim müfredatında yetişkin palyatif bakıma ek olarak çocuk palyatif bakım derslerinin eklenmesinin hasta bakım kalitesinin artırılmasına önemli katkı sağlayacağı düşünülmektedir.

Çalışma kapsamında incelenen lisans programındaki derslerin çoğu seçmeli ders iken lisansüstü programındaki derslerin çoğunun zorunlu ders olduğu saptanmıştır (Tablo 1). Uluslararası hemşirelik okullarının lisans ve lisansüstü müfredatları incelendiğinde, palyatif bakım hemşireliği dersinin olduğu ve zorunlu ders olarak verildiği görülmektedir.^23-25 Bologna süreci kapsamında öğretim programlarının toplam AKTS’sinin %75’inin zorunlu, %25’inin seçmeli derslerden oluşması gerekmektedir.²² Bu ölçüte dayalı olarak hemşirelik lisans müfredatında öğrencilere temel olarak verilmesi gereken iç hastalıkları hemşireliği, cerrahi hemşireliği, halk sağlığı hemşireliği gibi derslerin yoğun olması nedeniyle bu derslerin AKTS’lerinin fazla olduğu görülmektedir. Bu nedenle lisans müfredatlarında palyatif bakım dersine seçmeli olarak yer verilebildiği düşünülmektedir. Bunun yanı sıra lisansüstü eğitimde ise hemşirelikte uzmanlaşma olduğu görülmektedir.³³ Özellikle iç hastalıkları hemşireliği, onkoloji hemşireliği ve geriatri hemşireliği bölümlerinde palyatif bakım derslerinin olduğu görülmektedir (Şekil 2). Lisansüstü eğitimde hemşirelikte uzmanlaşma ve mezun olunan programa ilişkin tüm konularda uzmanlık kazanılmasına önem verilmesi nedeniyle belirtilen lisansüstü programlarda palyatif bakım dersinin zorunlu ders kapsamında verildiği düşünülmektedir.

Çalışma kapsamında incelenen lisans programındaki derslerin büyük çoğunluğunun eğitim ve öğretimin üçüncü-dördüncü yarıyıllarında verildiği saptanmıştır (Tablo 1). Literatürde, Türkiye’de hemşirelik lisans programlarında hemşirelik esasları, iç hastalıkları hemşireliği gibi temel hemşirelik derslerinin yanında, öğrencinin kişisel ve profesyonel gelişimine katkıda bulunacak farklı konuların da müfredata eklenmesi önerilmektedir.^34,35 Birçok üniversitenin hemşirelik lisans eğitiminde iç hastalıkları hemşireliği dersinin ikinci yılda yer alması nedeniyle dersle eşzamanlı olacak şekilde onkoloji hemşireliği, geriatri hemşireliği, palyatif bakım hemşireliği gibi seçmeli derslerin de müfredata eklendiği düşünülmektedir. Aynı zamanda birçok üniversitenin hemşirelik lisans eğitiminde çocuk sağlığı ve hastalıkları hemşireliği dersinin üçüncü yılda yer alması nedeniyle dersle eşzamanlı olacak şekilde yenidoğan hemşireliği, büyüme ve gelişme, çocuk palyatif bakım hemşireliği gibi seçmeli derslerin de müfredata eklendiği düşünülmektedir.

Çalışma kapsamında ders işleyişinde kullanılan yöntemlerin büyük çoğunluğunun karma yöntemlerden oluştuğu görülmüştür (Tablo 1). Programlarda ders işleyişinde kullanılan yöntemler arasında anlatım, tartışma, soru-cevap, grup çalışması, olgu tartışması, hemşirelik bakım planı, kavram haritası yer almaktadır. İncelenen üniversitelerin büyük çoğunluğunun web sayfasında ders işleyişinde kullanılan yöntemlerin yer almaması nedeniyle palyatif bakım dersinin öğretiminde kullanılan yöntemlere ilişkin elde edilen bulgular oldukça sınırlıdır. HUÇEP’ye göre hemşirelik eğitiminde amaç öğrencilerin bilgi, beceri ve tutuma yönelik yeterlik kazanmasını sağlamaktır. Bu nedenle öğretim yöntem ve araçlarından uygun olanların seçilmesi ve bunların birbirlerini destekleyecek şekilde kombine olarak uygulanmasının önemli olduğu vurgulanmaktadır.²¹ Eğitimde öğrencinin aktif katılımını ve bütüncül gelişimini sağlayan yöntemlerin öncelikli olarak seçilmesi önemli olduğundan palyatif bakım dersinin işleyişinde karma yöntemlerin kullanılmasının bilginin kalıcılığına katkı sağlayacağı düşünülmektedir.

İncelenen program içerikleri arasında en çok benzerlik gösteren konuların; semptom yönetimi, palyatif bakımda iletişim, palyatif bakım ve aile, palyatif bakım ve etik, yaşam sonu bakım ve yas süreci olduğu belirlenmiştir (Tablo 2). Ayrıca bazı ders içeriklerinde palyatif bakımın yasal yönü, süreğen hastalıklarda (AIDS, diyabet, KOAH, Demans, Alzheimer) palyatif bakım, palyatif bakım açısından sağlık sistemi ve finansal yönü gibi çeşitli konulara da yer verildiği görülmüştür. Çalışmanın bu bulgusu palyatif bakıma yönelik derslerin müfredat içeriklerinde önemli farklılıkların olduğunu düşündürmektedir. Bazı üniversitelerin hemşirelik eğitiminde öğrencilere verilen iç hastalıkları hemşireliği ya da çocuk sağlığı ve hastalıkları hemşireliği dersleri içerisinde palyatif bakım konusuna yer verildiği bilinmektedir. Bu nedenle müfredatta palyatif bakım hemşireliği dersine yer verilmediği düşünülmektedir. Ancak daha özgül bir alan olan palyatif bakım hemşireliği dersine yer verilmesi hemşirelik bakım kalitesinin artmasında etkili olacaktır. Son yıllarda Dünya'da  ve ülkemizde palyatif bakımın giderek yaygınlaşması, hemşirelerin bu alanda kendilerini geliştirmelerinin önemli olduğunu ortaya koymaktadır.³⁶ Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından verilen palyatif bakım hemşireliği sertifika eğitim programlarında da semptom kontrolü, kayıp, yas, ölüm ve ölüm sonrası bakım, manevi yaklaşım ve aile süreci gibi konular yer almaktadır.³⁷ Bu nedenle lisans ve lisansüstü eğitimde palyatif bakım kapsamında verilen derslerde bu konuların yer almasının öğrencilerin palyatif bakıma ilişkin bilgi, tutum ve beceri gelişimine katkı sağlayacağı düşünülmektedir.

Bu çalışmaya göre, palyatif bakıma yönelik derslerin içeriklerinde en çok yer verilen konu semptom yönetimi konusudur. Süreğen hastalığa ve tedavisine bağlı olarak oluşabilecek semptomların ve yönetiminin bilinmesi uygun hemşirelik bakımının planlanması ve uygulanması için temel bilgi sağlayacaktır.^38-41 Bu nedenle hemşirelik eğitim müfredatına palyatif bakım dersinin eklenmesi, öğrencilerin hastalarının yaşadığı semptomlarla baş etmesini ve yaşam kalitelerini artıracak girişimlerde bulunmalarına olanak sağlayacaktır.

Bu çalışmada hem lisans hem lisansüstü müfredatta palyatif bakım derslerinde psikososyal semptomlarla baş etmeye yönelik ve aileye verilecek bakıma yönelik konulara yer verildiği saptanmıştır. Palyatif bakım verilen hastaların ve ailelerinin yaşam kaliteleri ve psikososyal durumlarının sürekli olarak değerlendirilmesi ve bakımın bir parçası haline getirilmesi önemlidir.^42,43 Bunun için gerekli bileşenlerden birisi, lisans ve lisansüstü eğitimlerde hastanın ve ailesinin yaşam kalitesini artıracak, psikososyal süreçleri yönetmeyi sağlayacak bilgi ve uygulamalara müfredat içerisinde yer verilmesidir.^42,43 Böylece öğrencilerin hem farkındalık hem de duyarlılık düzeylerinin artacağı düşünülmektedir.

Bu çalışmada, lisans ve lisansüstü müfredatta palyatif bakım derslerinde yaşam sonu bakıma ve yas sürecinde bakıma yönelik konulara yer verildiği saptanmıştır (Tablo 1). Palyatif bakım verilen hastalar ve aileleri özellikle yaşam sonu dönemde hemşirelerin desteğine ihtiyaç duymaktadırlar.^44,45 Hem yaşam sonu dönemde hem de yas sürecinde bakım vermek hemşireler için birçok açıdan zorlayıcı olabilmektedir. Özellikle yeni mezun olan hemşirelerin bu dönemde hastaya bakım vermekte zorlandıkları bildirilmektedir.^42,46-48 Bu nedenle palyatif bakım dersinde, yaşam sonu dönem ve yas sürecinde bakıma yönelik bilgilerin yer almasının mesleğe geçiş öncesini kapsayan bu dönemde yararlı olacağı düşünülmektedir.

Palyatif bakıma yönelik hemşirelik eğitiminin kaliteli ve standart bir şekilde verilmesi gerekmektedir. Çalışmanın sonuçları, ülkemizde hemşirelik eğitim müfredatında palyatif bakım eğitimi için bir standardizasyon olmadığını göstermektedir. Literatür incelendiğinde, yurt dışında hemşirelik okullarında palyatif bakım eğitiminde ülkesel bazda standardizasyon sağlandığı görülmektedir. Avrupa Palyatif Bakım Birliği, Palyatif Bakım Hemşireliği Eğitim Rehberi (The European Association for Palliative Care 2004) oluşturarak üniversitelerin palyatif bakım eğitimi konusunda üzerinde durması gereken konuları (palyatif bakım ve önemi, ağrı ve diğer semptomların yönetimi psikososyal ve manevi (spiritüel) bakım palyatif bakımda etik ve yasal konular iletişim, ekip çalışması) belirlemiştir.⁴⁹ Avustralya’da ise “Hemşirelik Eğitimi İçin Palyatif Bakım Müfredatı” oluşturulmuş ve palyatif bakım lisans eğitimi müfredatına entegre edilmiştir.⁵⁰ Kıbrıs, İsrail, Ürdün gibi Orta Doğu Kanser Konsorsiyumu’na üye ülkelerin sağlık profesyonelleri için lisansüstü eğitim ve öğretim programları vardır. İsrail ve Ürdün’de hemşirelik lisans eğitiminde palyatif bakım klinik eğitimin de bir parçasıdır.⁵¹ Bununla birlikte, yurt dışında en yaygın kullanılan standardize palyatif bakım eğitiminin 2017 yılında AACN tarafından oluşturulan yaşam sonu bakım hemşireliğine yönelik çekirdek müfredatıdır (ELNEC-Core). ELNEC-Core altı modülden (palyatif bakım hemşireliğine giriş, palyatif bakım hemşireliğinde iletişim, ağrı yönetimi, yönetimi, kayıp/keder/yas ve yaşamın son saatleri) oluşan çevrim içi bir müfredat şeklinde yayınlanmıştır. ELNEC-Core 2017 yılından itibaren ABD’de 400’den fazla hemşirelik okulunda 45.000’den fazla lisans mezunu hemşirenin eğitiminde lisans müfredatına entegre edilerek kullanılmış olup; hemşirelikte palyatif bakım eğitimi için bir standart halini almıştır.^52,53 ELNEC-Core içeriği göz önüne alındığında, ülkemizde palyatif bakım ders içerikleri oluşturulurken, özellikle palyatif bakım hemşireliğine giriş ve ağrı yönetimi konularına ayrı birer konu olarak yer verilmesi gerektiği düşünülmektedir. Ülkemizde kaliteli bir palyatif bakımın uygulanabilmesi için, hemşirelik lisans ve lisansüstü palyatif bakım eğitiminin standardize hale getirilmesi gerekmektedir. Bunun için, palyatif bakım dersinin HUÇEP’de yer alması gerektiği düşünülmektedir. Ayrıca, palyatif bakım ders içeriği oluşturulurken, ELNEC-Core gibi standardize eğitim içeriklerinin göz önünde bulundurulması önerilmektedir.

Sonuç

Türkiye’de lisans ve lisansüstü hemşirelik eğitiminde yer alan palyatif bakıma yönelik dersler incelendiğinde ders kapsam ve içeriği, AKTS’si, dersin verildiği dönem gibi özelliklerin farklı olması sebebiyle palyatif bakım hemşireliğinin öğretimi konusunda bir standardizasyonun olmadığı görülmektedir. Bu nedenle, hemşirelik müfredatının erişilebilirlik ve şeffaflık ilkelerini karşılayabilmesi için bilgi paketlerinin standart bir format doğrultusunda hazırlanması, eksiksiz bir şekilde oluşturulması ve üniversitelerin internet sayfalarında ders bilgi içeriklerine eksiksiz yer verilmesi gerekmektedir.

Palyatif bakım dersi alan öğrencilerin, kliniklerde palyatif bakım hastasına bakım verirken yeterli bilgi, beceri ve tutuma sahip olmasının, semptomların azaltılması ve yaşam kalitesinin artırılmasına yönelik girişimlerde bulunmalarına önemli katkılar sağlayacağı düşünülmektedir. Ayrıca, uygulanan kaliteli bakım hasta ve ailesinin memnuniyetini artıracak, olası komplikasyonların önlenmesini ve yeterli semptom kontrolünü sağlayarak hastanede kalış süresinin kısaltılmasına katkıda bulunacak ve maliyetin etkin kullanılmasını sağlayacaktır. Bu bilgiler ışığında hem temel hemşirelik eğitiminde hem de uzmanlaşmayı sağlayan lisansüstü eğitimde palyatif bakıma ilişkin bir dersin bulunması önerilmektedir.

Bilgilendirme

Bu çalışma Onkoloji Hemşireliği Derneği Palyatif Bakım Alt Grubu müfredat geliştirme çalışmaları kapsamında durumun ortaya konması amacına yönelik planlanmıştır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Araştırmada literatür tarama modeli kullanıldığından doğrudan insan veya hayvanlar üzerinde bir etki içermemektedir. Bu nedenle etik kurul onay kararına gereksinim bulunmamaktadır.

Hasta Onayı: Gerek yoktur.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: A.A.K., S.Ö., R.S., Dizayn: A.A.K., S.Ö., R.S., Veri Toplama veya İşleme: A.A.K., S.Ö., R.S., Analiz veya Yorumlama: A.A.K., S.Ö., R.S., Literatür Arama: A.A.K., S.Ö., R.S., Yazan: A.A.K., S.Ö., R.S.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.