Giriş

Subaraknoid kanama (SAK); sıklıkla anevrizma rüptürü sonrasında ortaya çıkan, kanın beyin omurilik sıvısına geçme durumudur.¹ Toplumda intrakraniyal anevrizma (İA) görülme sıklığı 6-8/100.000 kişi olmakla birlikte, bu sayının %0,6-6,8’ini çocukluk yaş grubu oluşturur.^2,3 Tedavisinde endovasküler ve cerrahi yöntemler seçilebilmekle beraber, çalışmalar endovasküler tedavinin daha güvenilir olduğunu göstermiştir.⁴ Biz de bu yazıda posterior inferior serebral arter (PİCA) anevrizma kanamasına bağlı SAK’si olan 14 yaşında erkek olguda başarılı bir endovasküler tedavi örneğini sunmayı amaçladık.

Olgu Sunumu

On dört yaşında erkek hasta babasının işyerinde sandalyeden düşme şikayeti ile acil servisimize başvurdu. Öyküsünde hastanın düşme sırasında önce ensesini diğer sandalyenin metal kenarına çarptığı, sonra ise kafasını yere çarptığı öğrenildi. Özgeçmişinde özellik yoktu. Acil servise 112 ekibi tarafından entübe olarak getirilen hasta aynı şekilde çocuk yoğun bakım ünitemize kabul edildi. Hasta servisimize geldiğinde genel durumu kötüydü, sedasyon altında ve entübe idi, ağrılı uyaranla göz açmaz ve motor yanıt vermez durumdaydı, ve bilateral ışık reaksiyonu pozitifti. Glasgow-Koma skoru: 3 (E1V1M1) ve çocuk ölüm riski skoru 19 olarak değerlendirilen hastanın solunum, kardiyovasküler ve karın muayenelerinde patolojik özellik saptanmadı. Laboratuvar bulguları normaldi. Hastanın acil serviste çekilen beyin bilgisayarlı tomografisinde (BT) yaygın beyin ödemi ve lateral ventriküllerde, üçüncü ve dördüncü ventrikülde kanaması mevcut olup, basal sisternlerde, bilateral silvian sulkuslarda, anterior interhemisferik fissür ve prepontin sisternde SAK’ye rastlandı (Şekil 1). Servikal, batın ve pelvis BT’lerinde herhangi bir patolojik bulgu olmayan hastanın akciğer BT’sinde her iki akciğer üst loblarda ve orta ve alt zonların posterior kesimlerinde akciğer kontüzyonu ile uyumlu yaygın buzlu cam görünümleri ve konsolidasyon alanları izlendi. Hastaya çekilen beyin BT anjiyografinin normal olması nedeniyle beyin cerrahisi tarafından acil girişim düşünülmedi. Midazolam infüzyonu ile sedasyon, fentanil infüzyonu ile analjezi, rokuronyum infüzyonu ile nöromusküler blokaj sağlanan olgu basınç regüle hacim kontrol (PRVC) modda mekanik ventilatöre bağlandı (PEEP: 7 cm H₂0, frekans: 15 sol/dk, tidal hacim: 400 ml, FiO₂: %70). Beyin ödemi tedavisi için %3 hipertonik sodyum klorür 5 mgr/kg yükleme dozu sonrası 1 mgr/kg/sa infüzyon şeklinde başlandı. Antiepileptik olarak levatirasetam, antibiyotik olarak seftriakson ve vankomisin tedavileri başlandı. Servisimizde bispektral indeks (BIS) ve near-infrared spectroscopy (NIRS) monitörizasyonları ile takip yapıldı. BIS düzeyinin 20-40 aralığında, NIRS düzeyinin 60-80 aralığında tutulması hedeflendi. Periferik oksijen satürasyonu (SpO₂) takibi yapılarak FiO₂ kademeli olarak azaltıldı. Yatışının ikinci günü çekilen kontrol beyin BT’de 3, 4. ve lateral ventriküllerde kanama mevcut olup, hemisferik kortikal sulkuslar silik şeklinde yorumlandı, beyin cerrahisi tarafından tıbbi tedavinin devamı önerildi. Yatışının dördüncü gününde çekilen kontrol beyin BT’de kanamada azalma olması nedeniyle hastaya ekstübasyon planlandı. Beşinci gün sedasyonlar azaltılmaya başlandı, mekanik ventilatör modu önce senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV) PRVC’ye geçildi, sonrasında SIMV basınç kontrol basınç destek (PC + PS) olarak ayarlandı (PEEP: 5 cm H₂O, PIP: 16 cm H₂O, frekans: 15 sol/dk, FiO₂: %40). Hasta yatışının yedinci günü ekstübe edildi. Hasta kafa travması kabul edilip tüm takip ve tedavisi bu yönde yapılırken çocuk radyolojisi tarafından değerlendirilen görüntülemelerde bu bulguların altta yatan bir vasküler patolojiye sekonder olabileceği düşünüldü. Hasta yatışının sekizinci gününde girişimsel nöroradyoloji ile konsülte edilerek hızlıca serebral dijital subtraksiyon anjiyografisi (DSA) çekildi. Anjiyografi incelemesinde sağ PİCA proksimalinde yaklaşık üç milimetre çapında anevrizma odağı izlendi. Girişimsel nöroradyoloji tarafından aynı seansta sağ femoral arterden genel anestezi altında girilerek değişik boyut ve morfolojilerde koiller ile anevrizma kesesi tamamen doldurularak embolizasyon işlemi gerçekleştirildi (Şekil 2, 3). Ertesi gün çekilen beyin manyetik rezonans görüntülemede (MRG) her iki frontal lobda ve sağ temporooksipital bölgede kortikal ödem izlendi. Hastanın izlemi boyunca sodyum düzeyinin 150-155 mmol/L değerinde tutulması sağlandı. Fakat yatışının 10. gününden itibaren sodyum düzeylerinde düzensizlik saptanması ve MRG’de kortikal ödem görülmesi nedeniyle hipertonik infüzyonu tedricen azaltılarak tedaviye mannitol eklendi. Beş gün boyunca mannitol ve kademeli azaltılan hipertonik infüzyonu tedavisi birlikte uygulanan hastanın çekilen kontrol beyin BT’sinde yeni kanama odağı, iskemi ve beyin ödemi saptanmaması üzerine mannitol tedavisi ve hipertonik tedavisi sonlandırıldı. Hasta yatışının 20. günü şifa ile taburcu edilerek çocuk nöroloji ve beyin cerrahisi poliklinik kontrolüne bağlandı.

Tartışma

Çocukluk çağı İA’ları tesadüfen ortaya çıkabileceği gibi, baş ağrısı ve kitle etkisi gösterebilen semptomlarla da karşımıza gelebilir. Olguların %20-80’inde ise ilk bulgu SAK olabilir.⁵ Şiddetli enfeksiyonlar, serebral veya servikal travmalar, doğuştan damar defektleri ve kalıtsal bağ dokusu hastalıkları yırtılmalarına zemin hazırlar.^6,7 Hastamızın özgeçmişinde herhangi bir özellik olmaması ve ilk olarak anlatılan öyküsü, travmatik kanamayı düşündürmüş fakat görüntülemeleri tekrar incelendiğinde bunun bir anevrizma kanaması olabileceği şüphesi uyandırmıştır. İA'ların görülme sıklığı çocuklarda erişkinlerden farklı olarak erkek cinsiyette daha baskındır. Aynı zamanda çocukluk yaş grubunda anevrizmaların bimodal yaş dağılımı vardır. Hastalar ilk 6 yaşta ve ergen dönemde bulguya yönelik hale gelmektedir. Özellikle anevrizmaların %75’i 16 yaşından küçük erkek çocuklarda sıktır.⁸ Yerleşim yeri bakımından posterior sirkülasyon anevrizmaları çocuk yaş grubunda daha sık görülmektedir.⁹ Bizim hastamız da hem cinsiyet hem yaş hem de yerleşim yeri bakımından bu ölçütlere uymaktaydı.

Anevrizma tedavisinde cerrahi yöntemler ve endovasküler tedavi seçenekleri kullanılabilir. Endovasküler tedavide koil, stent yardımlı koil, balon yardımlı koil, akım yönlendirici stent ve akım bozucu cihazlar kullanılmaktadır. Tromboemboli, intraoperatif anevrizma rüptürü ve koil sarkmasına bağlı komplikasyonlar bu tedavi sırasında görülebilecek komplikasyonlardır.¹⁰ Literatürde çocukluk çağı İA’larının endovasküler tedavisinin cerrahi tedaviden daha düşük mortalite oranları ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.¹¹ Sanai ve ark.¹² İA tedavisi gören çocuklarda obliterasyon oranlarını endovasküler ve cerrahi grupta sırayla %82 ve %94 olarak bildirmişlerdir. Endovasküler tedavi bu yönleriyle çocukluk çağı İA tedavisinde etkili olmakla birlikte %15-20 oranında da nüks riski taşır.¹³ Hastamıza tanı konulan aynı seansta koilleme yöntemiyle endovasküler tedavi uygulanmış, tekrarlanan BT’sinde kanama olmaması nedeniyle tekrar bir girişim düşünülmemiştir.

Anevrizma büyüme oranlarının tutarsızlığı yüzünden çocukluk çağı İA’larını takip etmek için en uygun algoritma konusunda bir fikir birliği bulunmamaktadır.¹⁴ Ghali ve ark.’na⁵ göre endovasküler olarak tedavi edilen ve kompleks olmayan lezyonlar için, altıncı ayda anjiyografi kontrolü ve rekürrens yoksa, 12. ay ve iki ve beşinci yıllarda manyetik rezonans anjiyografi kontrolü önerilmektedir.¹⁵ Bizde hastamızın takibinde beyin cerrahisi, çocuk nöroloji ve girişimsel nöroradyoloji birimleri ile birlikte altıncı ay anjiyografi kontrolü planlayarak taburculuğu gerçekleştirdik.

Sonuç olarak, kafa travması ile gelen olgularda beyin BT görüntülemesinde genellikle epidural ya da subdural efüzyon/hematom tarzı görüntüler beklenirken posterior ya da serebellar bölge gibi atipik yerleşimli kanamalarda özellikle SAK mevcudiyetinde bunun bir vasküler patolojiye bağlı olabileceği akla gelmeli ve hasta DSA için girişimsel radyoloji ile konsülte edilmelidir. Hızlı olarak yapılacak bir görüntüleme yöntemi ile aynı seansta gerçekleştirilebilecek bir tedavi yöntemi hastanın yaşam kalitesini artıralabilir.

Etik

Hasta Onayı: Hastadan makale yazımı için onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: H.S., Dizayn: M.T.P., Veri Toplama veya İşleme: N.A., Analiz veya Yorumlama: Ü.K.B., G.Ö., Literatür Arama: H.S.K., E.Ş., Yazan: Ü.K.B.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.