Giriş

Beyin ölümü (BÖ), beyin sapı dahil olmak üzere beyin bölümlerinin tamamen ve geri dönüşümsüz kaybedilmesidir.¹ Gelişmiş ülkelerde, çocuklarda BÖ oranı %1-2’dir.² Ülkemizde yapılan çalışmalarda, yoğun bakım ünitelerinde BÖ oranı %1-2,7’dir.^3,4 Tanının konulması için hastada geri dönülmez koma, arefleksi ve apnenin mevcudiyetinin gösterilmesi gerekir.^1,5 Ülkemizde, çocukluk çağında ve yetişkinlerde BÖ tanısı “Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği’ne” göre biri nörolog veya beyin cerrahı, biri de anesteziyoloji ve reanimasyon veya yoğun bakım uzmanından oluşan iki hekim tarafından, kanıta dayalı tıp kurallarına uygun olarak oy birliği ile verilir. Görüntüleme ve diğer yardımcı tanı yöntemleri koymanın sebebi hakkında ipucu verirken, bir yandan da beyin kanlanması ve beyin işlevlerinin geri dönülmez şekilde kaybedildiğini gösterirler.¹

Çalışmamızda, hastanemiz çocuk yoğun bakım ünitesinde (ÇYBÜ), BÖ tanısı almış olguların değerlendirilmesi ve bağış oranının belirlenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Ocak 2016-Ekim 2017 tarihleri arasında BÖ tanısı konulmuş olguların arşiv kayıtları geriye dönük olarak tarandı. Olguların yaş, cinsiyet, yatış tanıları gibi demografik özellikleri, biyokimyasal ve laboratuvar özellikleri, uygulanan ek testler, ailenin organ bağış oranları kaydedildi.

BÖ klinik tanısı için koma hali ve uyaranlara yanıt olmaması, beyin sapı reflekslerinin tamamen kaybolması ve apne testi pozitifliği ölçüt olarak alınmıştır.

Apne testi, normotermi, normotansiyon, normovolemi ve PaCO₂’nin 35-45 mmHg ve PaO₂’nin 200 mmHg üzerinde olması sağlandıktan sonra, hasta, mekanik solunum desteğinden ayrılarak, intratrakeal oksijen uygulanmış, test sonunda, PaCO₂≥60 mmHg ve/veya PaCO₂ bazal değerine göre 20 mmHg veya daha fazla yükselmesine rağmen spontan solunum olmadığında, pozitif olarak değerlendirilmiştir. Apne testi tamamlanamayan, ikinci muayene süresi beklenmeyen olgulara doğrulayıcı test olarak serebral bilgisayarlı tomogrofi anjiyografisi yapılmış idi.

Diabetes insipitus (Dİ) tanı ölçütleri hipernatremi (Serum sodyum >145 mmol/L), poliüri (idrar çıkışı >4 mL/kg/saat), yüksek serum osmolalitesi (>300 mosm/kg) ve düşük idrar osmolalitesi (<300 mosm/kg) olarak tanımlandı.

İstatistiksel Analiz

Veriler IBM SPSS 22 programı (SPSS Inc, Chicago, IL) kullanılarak incelendi. Ki kare testi kullanıldı. P<0,05 anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Ocak 2016-Ekim 2017 tarihleri arasında ÇYBÜ’mizde BÖ tanısı alan 12 olgu tespit edildi. Arşiv kaydı bulunmayan bir olgu çalışma dışı bırakıldı. Olguların beşi (%45) kız, altısı (%55) erkekti. Ortalama yaş 6,18±1,3 yıl, bağış oranı %27 (n=3) idi. Olguların yatış tanılarında, %73 (n=8) ile travma ilk sırada idi. Olguların %82’si (n=9) yatışının 0-7. günleri, %9’u (n=1) 8-14. günleri arasında, %9’u (n=1) ise 15. günden sonra BÖ tanısı almış idi. BÖ tanısı tespit süresi en uzun 21, en kısa 1 gün idi (Tablo 1).

BÖ tanısı için apne testi tüm olgulara uygulanırken, dört olguda apne testi tamamlanamamış idi. Bu olgular (n=4, %36) için tanıyı desteklemek amacıyla radyolojik görüntüleme yöntemlerinden, serebral anjiyo bilgisayarlı tomografi kullanılmış idi. Bu olgularda, görüntüleme yöntemleri ile klinik tanı arasında herhangi bir uyumsuzluk olmadığı görüldü.

Olguların 9’una (%82) hipotansiyon için vazopressör, 5’ine (%46) hiperglisemi için insülin, 3’üne (%27) Dİ nedeniyle desmopressin tedavisi verildiği görüldü.

Olguların yatış ve BÖ tanısını aldıkları gündeki laboratuvar verilerinde trombosit sayısı ve potasyum değerleri arasında anlamlı farklılık görüldü (p<0,05) (Tablo 2).

Hasta yakınları, doktorlar ve organ nakli koordinatörü tarafından BÖ açısından bilgilendirildikten sonra, olguların 3’ünün (%27) donör olduğu, 5’inin (%46) dini inançlardan, 3’ünün (%27) ise vücut bütünlüğünün bozulmasını istemediklerinden dolayı bağışı kabul etmedikleri görüldü.

Tartışma

Organ nakli, son evredeki organ yetmezliği için en önemli hayat kurtarma yoludur. Avrupa Birliği üyesi ülkelerde 60000’den fazla hasta doku nakli beklemektedir ve her gün bekleme listesindeki 10 hasta uygun organ bulunamadığı için hayatını kaybetmektedir. Organ naklindeki arz ve talep arasındaki açıklık, donör organlarının kullanımı ile azaltılabilir. Ülkemizde, donör sayısı geçmiş yıllara göre artmış olsa da, çocuklarda, BÖ tanısı konulması ve organ vericisi olma oranı erişkinlerin gerisinde kalmaktadır.³

Gelişmiş ülkelerde, çocuklarda BÖ oranı %1-2’dir.² Ülkemizde yapılan çalışmalarda, yoğun bakım ünitelerinde BÖ oranı %1-2,7’dir.^3,4 Çalışmamızda, BÖ oranı %1,6 olup, BÖ oranımız pediatrik literatürlerle uyumludur. BÖ hakkında düzenli eğitim verilmesi, ÇYBÜ sayısının yeterli düzeye çıkarılmasıyla, bu oranların, yükseltilebileceği kanısındayız.

Organ nakli konusunda ilerlemeler olmasına karşın, ülkemizde, arzulanan düzeye ulaşılamadığı görülmektedir. Buna neden olan birçok olumsuz etkenin yanında, organ bağışlarındaki sayısal azlık bunlardan biridir. Dünyada organ bağışı aile onayı %30-40 oranındadır. Türkiye’de yapılan çalışmalarda, bu oran %10-64 arasındadır.^6-8 Çalışmamızda, organ bağış oranı litaratürlerle uyumlu idi.

Golchet ve ark.⁹ organ bağışı kısıtlılığında, büyük oranda dini inanışların, daha az oranda kişisel korkuların ve vücut bütünlüğüne yönelik kaygıların rol oynadığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda da, ailelerin çoğu dini inançlar ve vücut bütünlüğünün bozulmasını istemediklerinden dolayı organ bağışını kabul etmemişlerdir. Deneyimli ve eğitimli bir organ nakli koordinatörü tarafından yapılacak başarılı aile görüşmeleri ve toplumun her kesimine, BÖ hakkında eğitim verilmesinin bağış oranlarını artıracağı kanısındayız.

Çocuklarda, BÖ’nün en sık nedenleri travmatik beyin hasarı, asfiksi ve çocuk suiistimalidir. Öztürk ve ark.³, beyin ölümlerinin %70’inin, Battal ve ark.⁸ ise %58’inin travmadan sonra geliştiğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda, litaretürle uyumlu olarak BÖ’nün en sık nedeni travmatik beyin hasarı olarak tespit edilmiştir.

Hastalar için Glasgow Koma ölçeği (GKS)≤5 olması BÖ açısından risk faktördür.¹⁰ Çalışmamızda, olguların ÇYBÜ’sine yatış günündeki ortalama GKS’si 4 olup, GKS’si düşük olan travma hastalarının, BÖ ve potansiyel donör olma açısından yakından takip edilmesi gerektiği kanısındayız.

Compagnon ve ark.¹¹, BÖ tanısı konulduğu an ve 16 saat sonraki serum laboratuvar değerleri arasında, anlamlı fark olmadığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda, yatış günü ve BÖ tanısının konulduğu gündeki laboratuvar verilerinde, trombosit ve potasyum dışında anlamlı fark bulunmadı.

BÖ ile koagülasyon sisteminde bozukluklar ortaya çıkmakta, ölü beyin dokusundan salınan plazminojen aktivatörleri ile tetiklenen yaygın intravasküler koagülasyon, yaygın kanamalar neden olmaktadır. Trombosit işlevlerini bozan katekolamin deşarjı ve hipotermi de kanamaya yatkınlığı arttırmaktadır.¹² Çalışmamızda, yatış günü ve BÖ tanısının konulduğu gündeki tormbosit sayıları arasındaki anlamlı farkın, yaygın intravasküler koagülasyon ve kanamalara bağlı olduğunu düşünmekteyiz.

BÖ sonucu gelişen hipotansiyon, renin-aldosteron artışına, bu da hipernatremi ve hipokalemi gelişimine neden olmaktadır. Hipokalemi, insülin tedavisi sırasında ve non-selektif β-adrenerjik agonist kullanımı ile de karşımıza çıkabilir.¹² Çalışmamızda, K⁺ düzeyleri arasındaki anlamlı farkın, hipotansiyona bağlı renin-aldosteron artışı, adrenalin ve insülin kullanımına bağlı olabileceğini düşünmekteyiz.

BÖ tanısı için apne testi ön koşulları sağlanamıyor veya test tamamlanamıyorsa, kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası ve benzeri hipoksik iskemik hasar olgularında, serebral kan dolaşımı hakkında bilgi veren testler ile BÖ tanısı desteklenmelidir.⁵ Çalışmamızda, apne testi tamamlanamayan, ikinci muayene süresi beklenmeyen dört olguya, doğrulayıcı test olarak serebral bilgisayarlı tomografi anjiyografi yapıldı.

Anti-diüretik hormon eksikliği nedeniyle oluşan Dİ, çocuklarda ve yetişkinlerde BÖ’nün bir komplikasyonu olup, poliüri, hipernatremi ve hiperosmolar dehidratasyon ile karakterizedir.¹³ Erişkinlerde ve çocuklarda, BÖ’ye eşlik eden Dİ insidansı değişmektedir. Otuz iki çalışmayı kapsayan bir çalışmada, olguların %49’unda Dİ olduğu bildirilmiştir.¹⁴ Çalışmamızda, Dİ görülme oranı %27 (n=3) olup bozulmuş hipotalamik osmoregülasyondan kaynaklandığını düşünmekteyiz.

Bu çalışmanın kısıtlayıcı tarafları geriye dönük ve olgu sayımızın düşük olmasıdır. Bu nedenlerden dolayı çalışma sonuçlarını tüm ülkeye genellemek mümkün olmayabilir.

Sonuç

BÖ tanısında klinik değerlendirme yeterli olmadığında muayene bulgularının BÖ sürecini ortaya koyacak laboratuvar testleriyle desteklenmesi gerekir. BÖ sürecinde, çok titiz bir genel bakım ve monitörizasyon uygulanmalı, BÖ tanısı alan olgularda laboratuvar parametrelerinin yakından takip edilmesi gerektiği kanısındayız.

Etik

Etik Kurul Onayı: Geriye dönük çalışmadır.

Hasta Onayı: Geriye dönük çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.Y.S., Konsept: E.G., Dizayn: E.G., M.Y.S., Veri Toplama veya İşleme: M.Y.S., Analiz veya Yorumlama: E.G., Literatür Arama: E.G., M.Y.S., Yazan: E.G.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.