Giriş

Triyaj, fazla sayıda hasta ya da yaralının var olduğu ortamlarda, öncelikli olarak tedavi ve nakledilmesi gerekenleri tespit etmek amacıyla, hem olayın gerçekleştiği yerde hem de hasta ve yaralıların yönlendirildiği bütün sağlık kuruluşlarında uygulanan hızlı kodlama ve seçme işlemidir. Bu işlem, eldeki olanaklara göre hastalık ya da yaralanmanın ciddiyet boyutunun incelenip, bakımı da kapsayan müdahalenin öncelik durumunun tespit edilmesini de amaçlamaktadır.¹ Triyaj kısa bir görüşme ile hastanın durumunu hızlı bir şekilde tanılama üzerine temellendirilmiş olup; tedavi sonuna kadar her aşamada gözlemlenerek uygulanabilir. Başka bir ifadeyle, hastanın/yaralının, tedavi ve bakım gereksinimleri karşılanarak sağlık kurumlarında bulunan kaynakların doğru yerde ve doğru zamanda kullanılmasını sağlayan sınıflandırma sistemidir.²

Triyaj veya Türkçe karşılığıyla “önceliklendirme”; hastalar hastaneye ilk başvurduğu andan itibaren kayıt işlemleri başlamadan hemen önce gerçekleştirilir. Acile başvuran hastalar arasında durumu daha acil olanlara gerekli olan tıbbi girişimlerin öncelikli olarak sağlanabilmesi açısından önemlidir. Bu yüzden acil servislerin kullanımının ve bunun sonucunda kalabalığın arttığı ortamlarda, acil servislerdeki hasta döngüsünü hızlandırmak için gerekli bir basamaktır.^3,4 Son yıllarda acil servislerin aşırı derecede kalabalık oluşu özellikle çocuk acil servislerine başvuran hastalar için ciddi bir tehdit ve sorun oluşturmaya başlamış olup, bu durum acil servislerdeki hasta döngüsünü düzenlemek için triyaj uygulamalarını gerekli hale getirmiştir.^5,6 Ayrıca çocuk acil servisine başvuran bu hastalar, farklı branşlarla da ilgili olabileceği için, hastaların ilgili kliniklere yönlendirilmesi açısından da gereklidir. Bu nedenle çocuk acil servislerinde hasta güvenliğini sağlamak ve oluşabilecek sorunların öncelik sırasını belirleyebilmek için triyaj protokolleri geliştirilmelidir.^7,8 Triyaj protokolleri; çocuk acil servisine başvuranların, aciliyet önceliğine göre sınıflandırılmasını hedeflemelidir. Hastaların bakım önceliğinin doğru belirlenmesi başarılı bir triyaj sistemi için oldukça önemlidir.⁹

16 Ekim 2009 yılında Resmi Gazete’de yayınlanan acil servis hizmetlerinin usul ve esaslarında yapılan düzenlemede de belirtildiği gibi triyaj uygulaması, tabip veya triyaj konusunda eğitim almış olan sağlık personeli tarafından yapılabilir.^10-12 Acil Hemşireler Birliği’nin 1999 yılındaki standartlarına göre triyaj, en az 6 ay acil servis deneyimi, temel yaşam ve ileri yaşam desteği, travma hemşireliği, pediyatrik kurs ve acil hemşireliği sertifikası olan hemşireler tarafından yapılmasını öngörmektedir. Triyaj uygulama görevi olan hemşirelerin, gelişmiş tanılama becerisinin olması, hızlı ve doğru karar verebilmesi, iyi bir görüşmeci ve organizasyon yeteneğinin olması, hastalıklara ilişkin kapsamlı bilgisinin olması ve hastanın aciliyet durumunu fark edebilme becerilerinin olması gerekir.^13-16 Literatürde triyaj hemşiresinin bu uygulamaya ilişkin bilgisini, güvenilirliğini, becerisini ve etkinliğini yükseltmede, özel eğitim ve resmi/formal triyaj oryantasyon programlarının etkili olacağı belirtilmektedir.¹⁶

11 Mayıs 2000 yılında Resmi Gazete’de yayınlanan Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği'nde triyaj ile ilgili şu hükümler yer almaktadır. Madde 15 “Genel ve katma bütçeli dairelere, il özel idarelerine, belediyelere, kamu iktisadi teşebbüslerine ve diğer kamu kurum ve kuruluşlarına ait yataklı tedavi kurumları ile özel hukuk tüzel kişilerine ve gerçek kişilere ait yataklı tedavi kurumları 24 saat kesintisiz olarak acil sağlık hizmeti verirler. Bu kurum ve kuruluşlar bünyesinde bulunan acil servislerde, acil hasta ve yaralılar karşılanarak, ilk tıbbi müdahale ve tıbbi bakım yapılır. Hasta veya yaralılar için yönlendirme merkezin bilgisi dahilinde yapılır. Birinci fıkrada sayılan özel ve kamuya ait bütün hastanelerin acil birimleri, bütün acil başvurularını ayrım yapmaksızın kabul ederler. Başvuran her hasta için acil tıbbi değerlendirme, müdahale ve gerektiğinde stabilizasyon sağlanır.” ve 2004 yılında yapılan değişiklikle madde 15 (d) fıkrasında “Bu birimler fiziki konum itibarıyla araç giriş ve çıkışına elverişli ayrı girişi olan, ambulans park alanı, triyaj alanı, hasta yakını bekleme salonu, ayaktan tedavi, gözlem, küçük müdahale, canlandırma üniteleri ile malzeme, haberleşme, güvenlik ve personel odalarından teşkil edilir. Bu birimler zemin katta ve bağımsız görüntü vermekle birlikte hastane dahilinde bulunan tanı, tetkik ve tedavi ünitelerine kolay ulaşılabilir, yönlendirme, tanıtma ve halkla ilişkiler bakımından yeterli ve uygun fiziki nitelikleri haiz olmalıdır.” Acil servise başvuran bireylere müdahale uygulamalarımızın bu yönetmelik doğrultusunda geliştirilmesi gerekmektedir.¹⁷

Triyaj hem acil bakımdaki hem de toplum sağlık hizmetlerini kapsayan tüm alanlardaki bakımı denetleyen veya doğrudan hasta bakımı veren bütün hemşireler için önemli bir beceridir. Acil birimlere başvuran hasta ve ailesinin karşılaşacakları ilk kişi triyaj hemşiresi olacağı için, triyaj hemşiresinin iletişim kurma yeteneğinin gelişmiş olması önemlidir. Triyaj hemşiresi hasta ve ailesine insancıl ve anlayışlı bir yaklaşımla destek sağlamalı, bu esnada da değerlendirme verilerini yorumlayabilmeli, bireylerin kriz durumundaki tepkilerini sakinlikle karşılayabilmelidir. Hemşirenin bu yaklaşımları, hasta ve ailesini psikososyal açıdan hem rahatlatır, hem de hastane ve acil birimlerin toplumdaki negatif imajına olumlu katkı sağlar.²

Türkiye’de çocuk acil hizmeti veren birçok hastanede halen gerçek anlamda triyaj uygulanmamakta, hastalar ilk olarak muayene sırasında çocuk doktoru tarafından değerlendirilmekte, ilgili kliniklere yönlendirilerek tedavileri bu aşamadan sonra gerçekleşmektedir. Bu açıdan bu birimlerde çalışan hemşirelerin triyaj konusunda bilgi ve uygulamalarının belirlenmesi oldukça önemlidir.^18,19 Bu araştırma çocuk acil birimlerinde çalışan hemşirelerin triyaj konusundaki bilgi düzeylerinin ve triyaj konusunda yaptıkları uygulamaların belirlenmesi amacıyla yürütüldü.

Gereç ve Yöntem

Araştırmanın evren ve örneklemi: Tanımlayıcı olarak yapılan araştırma, Erzurum il merkezinde bulunan bir üniversite ve bir devlet hastanesi, Ağrı’da bulunan bir devlet hastanesi, bir özel hastane ve bir asker hastanesinin çocuk acil kliniklerinde Haziran - Eylül 2014 tarihleri arasında yapıldı. Çalışmada örneklem yöntemine gidilmeden evrenin tümü ile çalışıldı. İlgili kliniklerde aktif olarak çalışan 177 hemşireye ulaşılmış olup, 23 hemşire çalışmaya katılmayı kabul etmediğinden 154 hemşire ile çalışma tamamlandı. Araştırmanın verileri, literatürden^12,20 yararlanılarak araştırmacılar tarafından hazırlanan “kişisel bilgi formu” ile elde edildi.

Kişisel bilgi formu: Hemşirelerin yaşı, medeni durumu, öğrenim düzeyi, meslekte çalışma süresi, acil serviste çalışma süresi, öğrenim sırasında ve sonrasında triyaj konusundaki bilgi alma durumu, alınan eğitimin türü ve yeterli bulunup bulunmadığı; çalıştıkları kurumda triyaj ile ilgili hizmet içi eğitim, prosedür/politika varlığı, kurumlarında triyajı uygulama durumu ve triyajın kim tarafından uygulandığını inceleyen sorulardan oluşturuldu.

Verilerin toplanması: Anket belirlenen klinikte görev yapan hemşirelerle yüz yüze görüşme yöntemi ile onların müsait olduğu zamanlarda, klinikte uygun bir odada ve ortamda uygulandı. Verilerin toplanma süreci ortalama 10 dk. sürdü.

Araştırmanın etik yönü: Araştırmaya başlamadan önce Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi’nden Etik Kurul izni ve ilgili kurumlardan resmi izinler alındı. Araştırmaya katılan hemşirelere çalışmanın amacı, süresi, araştırma süresince yapılacak işlemler açıklanarak sözlü onamları alındı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 18.0 programı kullanıldı. Verilerin değerlendirilmesinde yüzdelik dağılım ve ortalama, t-testi ve ki-kare, ANOVA testi kullanıldı.

Bulgular

Araştırmaya katılan 154 hemşireden %77,9’u kadın olup, çoğunluğunun evli (%69,5) ve 26-35 yaş grubunda olduğu (%53,2), yaklaşık yarısının lise mezunu olduğu (%51,3), %35,7'sinin devlet hastanesinde çalıştığı, hemşirelerin çalışma yılının ortalama 3,05±1,01 olduğu ve birimde çalışma süresinin 2,18±0,75 olduğu belirlendi. Araştırmaya alınan hastanelerin %52,6’sında triyajın uygulandığı ve triyajı uygulayanların çoğunluğunu (%43,5) hemşirelerin oluşturduğu saptandı. Hemşirelerin %51,3’ünün mesleki eğitimleri sırasında eğitim almadığı, eğitim alanların da yarısından fazlasının alınan eğitimi yeterli bulmadıkları (%29,9), mezuniyet sonrasında ise %72,7’sinin triyaj ile ilgili herhangi bir eğitim almadığı belirlendi. Araştırmadaki hemşirelerin %43,5’inin kurumda triyajla ilgili yazılı prosedürün olduğunu belirttiği, %93,5’inin triyajın tanımını doğru yanıtladığı ve %72,7’sinin triyaj konusunda kendilerini yeterli bulmadıkları belirlendi (Tablo 1).

Acil birimlerde triyaj yapılmasını etkileyen etmenlerin dağılımı incelendiğinde; hemşireler ilk üç sırada “acil serviste hasta yoğunluğunu” (%88,3), “triyaj bilgisinin yetersiz olmasını” (%85,7) ve “acil servisin fiziki koşullarını” (%79,9) triyajı etkileyen etmenler olarak belirtmişlerdir (Tablo 2).

Çalışmaya katılan hemşirelere triyaj uygulamasının amaçları sorulduğunda en fazla “yaşamsal tehlikesi olan hastayı zaman geçirmeden tanımlama ve acil girişim sağlama” (%95,5), “hasta akışı ve birim trafiğini rahatlatma” (%87,7) ve “etkin personel sağlama” (%60,4) seçenekleri en önemli amaçlar olarak sıralamışlardır (Tablo 3).

Araştırmaya katılan hemşireler ilk üç sırada triyaj yaptıkları hastada ilk değerlendirdikleri kriterleri “bilinç durumu” (%89,0), “genel görünüm” (%85,7) ve solunum” (%77,3) olarak belirtmişlerdir.

Tablo 4’de hemşirelerin çalıştıkları kurum ile yapılan triyaj uygulamasını etkileyen etmenler karşılaştırılmış olup acil servisin fiziki koşullarının, personelin triyaj konusundaki yeteneğinin ve alanında uzman hekim ve hemşirenin yokluğunun triyaj uygulaması üzerine etkili olduğu saptandı (p<0,05; Tablo 4).

Çalışmada hemşirelerin eğitim düzeyleri ile triyaj uygulaması yapma durumları karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı sonuç tespit edildi (p<0,05; Tablo 5).

Tartışma

Triyaj, hastanın durumunun aciliyetine göre önceliklendirilmesinin yapılabilmesi için uygulanan derecelendirme sistemidir.¹¹ Genellikle acil servislerde ve afet alanlarında kullanılır. Acil servislerin uygunsuz kullanımı sağlık hizmeti sunumu açısından önemli bir sorundur.²⁰ Acil servisteki kaotik ortamın kontrol altına alınması sağlık çalışanlarının yaşayabilecekleri olumsuz durumları azaltabilir. Bu açıdan tüm sağlık çalışanlarının triyaj konusunda geliştirilmesi gerekir. Öncelikleri belirleyip hastaların ilgili tedavi-bakımı almasını sağlama, triyajın doğru, zamanında ve çabuk yapılmasını sağlama acilde çalışan hemşirelerin önemli görev ve sorumluluklarından biridir.²¹

Acil servis hizmetlerinin usul ve esaslarında yapılan düzenlemede; triyaj uygulaması, tabip veya triyaj konusunda eğitim almış olan sağlık personeli tarafından yapılabilir.¹⁰ Türkiye’de hastanelerin ve acil servislerin hizmet verdiği hasta grubunun özelliklerine göre triyaj uygulayan kişinin doktor, hemşire ya da paramedik olarak belirlenmesi acil servis sorumluları ve hastane idaresinin inisiyatifindedir.¹¹ Literatürde triyaj uygulaması, triyaj konusunda eğitim almış olan doktor, hemşire ya da paramedik tarafından yapılabileceği belirtilmektedir.^11,12 Araştırma verilerine baktığımızda triyaj uygulayan kişilerin çoğunluğunun hemşireler olduğu görülmektedir.

Araştırmaya katılan hemşirelerin çoğunluğunun eğitimleri sırasında triyaj hakkında eğitim almadıklarını, aynı şekilde hizmet içi eğitimler sırasında da bu konuda eğitim almadıklarını ifade ettikleri, ancak çoğunluğunun triyaj tanımını da doğru bildikleri saptanmıştır. Sungur ve ark.’nın¹² yaptıkları bir çalışmada da, benzer sonuçlar elde edilmiştir. Triyajda sorumluluk alan hemşirelerin, gelişmiş tanılama becerisinin, iyi bir görüşmeci ve organizasyon yeteneğinin olması, hastalıklara ilişkin kapsamlı temel bilgisinin ve hastanın aciliyeti ile ilgili açıkça görülmeyen ipuçlarını belirleyebilme becerisinin olması gerekir.⁶ Triyaj hemşiresinin bu role ilişkin güvenilirliğini ve etkinliğini yükseltmede, özel eğitim ve resmi/formal triyaj oryantasyon programlarının etkili olacağı literatürde belirtilmektedir.¹⁸ Hemşirelerin daha ayrıntılı ve yoğun eğitimiyle triyaj düzeyinde yanlışlık yapılmasının önüne geçilebilir.¹⁹ Bu çalışmada acil hemşirelerinin triyaj konusundaki bilgi ve becerilerini yeterli görmemesi hizmet içi eğitimlerde bu konunun ön plana alınması gerektiğini ortaya koymuştur.

Araştırmada triyaj yapılmasını etkileyen etmenlerin dağılımı incelendiğinde; çalışmaya katılan hemşireler hasta yoğunluğunu, triyaj bilgisinin yetersiz olmasını ve acil servisin fiziki koşullarını triyaj uygulamasındaki en önemli etmenler olduğunu belirtmişlerdir (Tablo 2). Literatürde acil servisler; yoğun, stresli, karmaşık ve hareketliliğin fazla olduğu, acil girişim gerektiren, aşırı hasta döngüsü olan, yetersiz araç-gereç ve teçhizat nedeniyle zaman zaman sorun yaşanan, uzun çalışma saatlerinin olduğu, ancak personel sayısının yetersiz olduğu, hızlı tanılama ve tedavi gerektiren yaşam riski olan hastaların olduğu ve hasta yakınları ile iletişim halinde olunmasını gerektiren yerler olarak belirtilmektedir.^22,23 Saz ve ark.’nın¹⁸ çalışması incelendiğinde de bizim çalışmamızın bulgularına paralel olarak çocuk acil birimlerinde hasta yoğunluğunun fazla, teknik ve tıbbi donanımın yetersiz oluşu, çocuk alanında uzman doktor ile hemşirenin ve fiziki koşulların uygun olmayışı triyajı olumsuz etkileyen kriterler olarak gösterilmektedir.¹⁹

Çalışmada hemşirelere triyaj uygulanmasının amaçları sorulduğunda en fazla “yaşamsal tehlikesi olan hastayı zaman geçirmeden tanımlama ve acil girişim sağlamayı” ilk sırada belirtmişlerdir (Tablo 3). Yapılan çalışmalar da triyaj sisteminin başlıca amacı olarak; “acil, hayati tehlike içinde olan hastaları çok çabuk tanımlamak, acil serviste hasta akışını düzenlemek, acil tedavi alanındaki yoğunluğu azaltmak, tedavi için daha uygun alan yaratmak ve hasta ve ailelerinin korku ve endişelerini azaltmak” gösterilmektedir.^5,6

Hasta acil servise geldiğinde, durumun ciddiyetini belirlemek, hayati tehlike varlığını ya da görünmeyen yaşamı tehdit edebilecek durumları tanımlamak için “hızlı değerlendirme” yapılır ve görme, işitme, koklama duyuları kullanılarak hastanın hayati tehlikesi olup olmadığı saptanır.³ Birincil tanılamada, hastanın yaşamını tehdit edebilecek havayolu, solunum, dolaşım, bilinç durumu ve genel görünümünün öncelikli olarak değerlendirilmesi gerekir. Araştırmaya katılan hemşireler triyaj yapılacak hastada bakılması gereken ilk üç kriter olarak bilinç durumu, genel görünüm ve solunum olarak sıralamışlardır (Şekil 1). Sungur ve ark.’nın¹² çalışmasında hemşirelerin triyaj yapılacak hastada ilk bakılması gereken kriterleri doğru olarak sıralama ve acilde kullanılan triyaj renklerini tam olarak bilme oranları çok düşük bulunmuştur. Elde edilen verilere bakıldığında hemşirelerin genel olarak acil hastada triyaj açısından ilk değerlendirilmesi gereken kriterleri doğru olarak belirlediği görülmektedir.

Acil birimlerinde triyaj uygulamalarının kolaylaşması için sağlık çalışanı ve fiziksel donanım açısından yeterli olması gerekmektedir.² Araştırmada hemşirelerin çalıştıkları kurum ile yapılan triyaj uygulamasını etkileyen etmenler karşılaştırıldığında acil servisin fiziki koşullarının, personelin triyaj konusundaki yeteneğinin ve alanında uzman hekim ve hemşirenin yokluğunun triyaj uygulaması üzerine etkili olduğu saptanmıştır (p<0,05; Tablo 4). Literatür incelendiğinde de triyaj sisteminin etkinliği, tedavi ve bakım girişimlerinin başlatıldığı yeterli ve donanımlı bir alan, destek birimleri, iletişim sistemleri ve farklı disiplinlerden profesyonel ekip üyelerinin varlığı ile olası olduğu görülmektedir.³ Sağlık sisteminde standart oluşturma adına ister devlet hastanelerinde ister özel ve askeri hastanelerde en üst düzeyde kaliteli tedavi bakım hizmetlerini oluşturmak için tüm acil hizmeti veren ünitelerin hem fiziki koşullarının hem de teknik araç gereçlerin sağlanması, yeterli ve deneyimli çalışanların bu birimlerde görevlendirilmesinin gerektiği bir kez daha ortaya çıkmıştır.

Araştırmada hemşirelerin eğitim düzeyleri ile triyaj uygulaması yapma durumları karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı sonuç tespit edilmiştir (p<0,05; Tablo 5). Sungur ve ark.’nın¹² yaptığı bir çalışmada da “Triyaj Nedir?” sorusuna verilen yanlış yanıtların yarısından fazlası (%59,1) sağlık meslek lisesi mezunları tarafından verildiği, lisans mezunlarının ise %89,5’inin doğru yanıtladığı ve bu iki kriterin karşılaştırılması istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Acil birimlerinde çalışan hemşirelerin triyaj konusundaki bilgi eksikliğinin bir an önce giderilmesi gerektiği bir kez daha ortaya çıkmıştır. Triyaj uygulaması için geliştirilebilecek olan protokoller sağlık personelinin acil servisteki hasta bakımı uygulamasını daha kolaylaştıracak, daha iyi kararlar alabilmesini sağlayacak, otonomisini geliştirecek ve memnuniyetini artıracaktır.²⁴

Bu çalışmanın bazı kısıtlı yanları da bulunmaktadır. Erzurum il merkezinde bulunan bir üniversite ve bir devlet hastanesi, Ağrı’da bulunan bir devlet hastanesi, bir özel hastane ve bir askeri hastanelerinde çalışan hemşirelerle yapılmış olması ve ölçüm araçlarının öz bildirime dayalı olması olarak belirtilebilir.

Sonuç

Sonuç olarak bu araştırmada acil birimlerde çalışan hemşirelerin çoğunluğunun triyaj konusunda eğitim almadıkları, triyaj konusunda kendilerini yeterli bulmadıkları ve hizmet içi eğitim programlarına triyajın eklenmesi gerekliliği ortaya çıkmıştır. Bu sonuçlar doğrultusunda; acil servise yönelik kurs ve hizmet içi eğitim programlarının düzenlenmesine, mevcut eğitimlerin etkinliğinin arttırılmasına, standartları yükseltmek için triyaj protokollerinin uygulamaya konmasına ihtiyaç olduğu görülmüştür. Bilgi ve deneyim, doğru triyaj kararı vermeyi etkilediğinden kurumlar, triyajdan sorumlu olan kişilerin eğitimine ve bu alandaki uygulama becerilerinin gelişmesine önem vermeli, onları desteklemelidir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi - 09.05.2014/01.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: S.K., T.K., Konsept: S.K., A.A., Dizayn: S.K., A.A., Veri Toplama veya İşleme: S.K., T.K., Analiz veya Yorumlama: S.K., A.A., Literatür Arama: S.K., S.K., T.K., Yazan: S.K., S.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.