ÖZET
Giriş:
Amacımız Türkiye’deki çocuk hekimlerinin çocuklarda temel yaşam desteği (ÇTYD) ile ilgili farkındalığını ve bilgi düzeyini araştırmaktır.
Yöntemler:
Her kademeden çocuk sağlığı ve hastalıkları asistanı ile hekimi bu kesitsel çalışmaya alındı. Çocuk acil ve çocuk yoğun bakım yan dal asistanları, uzmanları ve öğretim üyeleri çalışma dışı bırakıldı. Çocuk hekimlerinin demografik verileri, ÇTYD farkındalıkları, ÇTYD ile ilgili eğitimleri ve bilgi düzeyleri anket aracılığı ile araştırıldı. Anket formu Google Forms web uygulamasıyla hazırlanarak Türkiye genelinde çalışan çocuk hekimlerine elektronik posta ve akıllı telefonların WhatsApp mesajlaşma programı aracılığıyla yollandı.
Bulgular:
Çalışmaya toplam 622 çocuk hekimi katılmıştır. ÇTYD uygulama bilgisi bakımından çocuk hekimlerinin %5’i durumunu kötü, %37’si orta, %58’i ise iyi düzeyde olduğunu düşünmekteydi. Bilgi düzeyini sorgulayan sorulara verilen yanıtlar sonucunda çocuk hekimlerinin %26’sının kötü, %59’unun orta, %15’inin ise iyi düzeyde olduğu görüldü. Çocuk hekimlerinin %67’sinin ÇTYD konusunda farkındalığı yoktu. ÇTYD ile ilgili hiç kurs almamış hekimleri içeren grup ile son 1 yıl içinde kurs alanlar ve son aldığı kurstan sonra 1-2 yıl süre geçenler arasında puan ortalamaları bakımından anlamlı farklılık saptandı (sırasıyla p<0,001, p=0,018). Hayatında hiç kurs almayan hekimleri içeren grup ile son aldığı kursun üzerinden 2-3 yıl, 3-4 yıl, 4-5 yıl ve 5 yıldan uzun süre geçmiş hekimlerden oluşan grupların puan ortalamaları arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).
Sonuç:
Ülkemizdeki çocuk hekimlerinin ÇTYD ile ilgili bilgi düzeyi ve farkındalığı yeterli değildir.
Katılımcılar ve Anket Formu
Çocuk sağlığı ve hastalıkları asistanı/uzmanı, çocuk sağlığı ve hastalıkları ile ilgili her bölümden yandal asistanı/uzmanı ile her kademe ve bölümden öğretim üyeleri (öğretim üyesi doktor, doçent ve profesör) çalışmaya alındı. ÇTYD ve KPR ile günlük pratiklerinde çok sık karşılaşan çocuk acil ve çocuk yoğun bakım yandal asistanları, uzmanları ve öğretim üyeleri çalışma dışı bırakıldı.
Çalışma ile ilgili anket formu iki ana bölüme ayrıldı. Birinci bölümde hekimlerin demografik verileri, ÇTYD farkındalıkları ve eğitimleri ile ilgili 9 soru, ikinci bölümde ise ÇTYD konusundaki bilgi düzeylerini ortaya koyacak 12 soru yer aldı (Tablo 1). ÇTYD ile ilgili bilgi düzeyini ortaya koyan sorular Amerikan Kalp Cemiyeti’nin 2015’te yayınladığı rehber esas alınarak hazırlandı.8 Sorular çoktan seçmeli olacak şekilde düzenlendi (Tablo 1).
Verilerin Toplanması
Anket formu Google Forms web uygulamasıyla hazırlanarak Türkiye genelinde çalışan çocuk hekimlerine elektronik posta ve akıllı telefonların WhatsApp mesajlaşma programı yoluyla yollandı. İletişim bilgileri tarafımızca bilinen çocuk hekimlerinden hem anketi doldurmaları hem de çalıştıkları kurumlardaki ve Türkiye genelinde tanıdıkları tüm kademedeki çocuk hekimlerine elektronik posta ya da WhatsApp programı ile yollamaları istenildi. Özellikle WhatsApp programı ve bu program ile oluşturulan ortak mesajlaşma grupları anketin hızla Türkiye genelindeki çocuk hekimlerine ulaşmasını sağladı. Çocuk hekimlerinin kişisel olarak kendilerine verdikleri puanların (1’den 10’a, kötüden iyiye) sonucuna göre ÇTYD konusunda bilgilerini kötü, orta ve iyi olarak düşündükleri kabul edildi (kötü≤3, 4≤orta≤7, 8≤iyi). Hekimlerin bilgi düzeyi ile ilgili 12 soruya verdikleri yanıtlar 10 puan üzerinden hesaplandı. Alınan bu puanlar da kötü, orta ve iyi olarak üç kategoriye ayrıldı (kötü≤3, 4≤orta≤7, 8≤iyi). Hekimlerin kendini düşündüğü bilgi düzeyi (kötü/orta/iyi) ile sorulara verdikleri yanıtlar sonucu ortaya çıkan bilgi düzeyleri (kötü/orta/iyi) aynı ise ÇTYD ile ilgili farkındalığın olduğu, aynı değil ise farkındalığın olmadığı kabul edildi. Çalışmaya katılan çocuk hekimlerinin en son katıldıkları ÇTYD ve/veya ileri yaşam desteği (İYD) kursunun üzerinden yıl olarak geçen zamana göre yedi grup (hiç katılmayanlar, son 1 yıl içinde, 1-2 yıl önce, 2-3 yıl önce, 3-4 yıl önce, 4-5 yıl önce, 5 yıldan uzun süre önce katılanlar) oluşturuldu. Bu grupların içerdikleri hekim sayısı, ÇTYD bilgi düzeyi ile ilgili yöneltilen sorulara verdikleri cevapların puan ortalamaları istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
İstatistiksel Analizler
Sürekli değişkenler ortanca (25-75 persantil), kategorik değişkenler n (%) olarak ifade edildi. Sürekli değişkenlerin iki grup arasında karşılaştırılmasında Mann-Whitney U, ikiden fazla grup arasındaki karşılaştırmalarda ise Kruskal-Wallis test, post-hoc analizde ise Dunn-Bonferroni test kullanıldı. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. Araştırmanın verileri bilgisayar ortamında SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 20 Windows paket programı kullanılarak değerlendirildi. İstatistiksel anlamlılık için p<0,05 kabul edildi.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Hekimlerin beceri düzeyinin ölçülememiş olması, bilgi düzeyinin kısa bir anketle değerlendirilmiş olması ve katılımcılar seçilirken randomizasyon yapılamamış olması çalışmamızın kısıtlayıcı yönleridir.
Giriş
Milnor ve ark.1 tarafından 1958 yılında köpekler üzerinde yapılan defibrilasyon deneyleri sırasında kaşıkların sıkıca bastırılmasıyla femoral nabız oluştuğunun fark edilmesi modern tıbbın en önemli gelişmelerinden biri olmuştur. Bu gözlemden ilham alan Kouwenhoven ve ark.2 kapalı göğüs basısı üzerine çalışmalar yapmış ve 1960 yılında klinik olarak ilk başarılı kapalı göğüs basısı uygulamasını yayınlamışlardır. Kalp durması (KD) olan hastalarda bu tarihten itibaren de klinik olarak kullanılmaya başlanmıştır.
Yaşamsal tehlike altındaki bir hastaya ileri tıbbi yardım oluşturulana kadar yapılan ve hastayı hayatta tutan ya da tekrar hayata döndüren tüm müdahaleler temel yaşam desteği (TYD) olarak adlandırılmaktadır. Hem hastane içi hem de hastane dışı KD, çocuklarda oldukça önemli bir sakatlık ve ölüm nedenidir. KD sonrası yaşayan çocuklarda başta nörolojik olmak üzere ciddi sakatlıklar oluşabilmektedir.3-5 Ölüm ve sakatlığı azaltacak en önemli etmenler; erken, doğru ve etkin TYD ile gerektiğinde yüksek kalitede canlandırmanın (kardiyopulmoner resüsitasyon -KPR) yapılmasıdır. Bununla birlikte yapılan gözlem ve çalışmalarda, sağlık çalışanları dahil olmak üzere uygulayıcıların çoğu zaman doğru ve etkin TYD ve KPR’yi yapamadığı ortaya konulmuştur.6,7 Doğru ve etkin TYD ve KPR uygulamaları yapılabilmesi için aralıklı olarak yenilenen uluslararası kılavuzlardan yararlanılmaktadır.8,9 Bunlardan dünya genelinde en sık kullanılanı Amerikan Kalp Cemiyeti’nin beş yılda bir yenilenen çocuklarda temel yaşam desteği (ÇTYD) kılavuzudur.8
Ülkemizde üniversite öncesi eğitim kurumlarında, tıp fakültelerinde ve çocuk sağlığı ve hastalıkları asistanlığı eğitimi sırasında ÇTYD eğitimleri düzenli verilmemektedir. Bu eğitimler dernekler aracılığıyla gönüllü eğitmenler tarafından kurslar yoluyla ve sınırlı sayıda sağlık çalışanına verilebilmektedir. Ayrıca aktif olarak çocuk acil veya çocuk yoğun bakım birimlerinde çalışmayan çocuk hekimleri öğrenmiş oldukları bilgi ve becerilerini kısa sürede unutabilmektedir.
Çalışmamızda, ülkemizdeki her yaş ve kademedeki çocuk sağlığı ve hastalıkları asistanları ve çocuk hekimlerinin ÇTYD ile ilgili farkındalıkları ve bilgi düzeyleri anket yoluyla araştırılmıştır.
Gereç ve Yöntem
Kesitsel tipte olan çalışmamız Sağlık Bilimleri Üniversitesi Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu'ndan onay alındıktan (05.07.2018, karar no: 2018/11) sonra 10 Temmuz 2018 ile 5 Ağustos 2018 tarihleri arasında yapıldı.
Bulgular
Anketi toplam 622 çocuk sağlığı ve hastalıkları asistanı ile hekimi doldurmuştur. Asistanların ve hekimlerin ÇTYD ve KPR ile ilgili bilgi düzeylerini değerlendiren 12 sorunun doğru cevapları Tablo 1’de sunulmuştur. Çalışmaya katılan hekimlerin demografik verileri, anket sorularına verdikleri cevaplardan aldıkları puana göre durumları ve konuyla ilgili farkındalıkları Tablo 2’de gösterilmiştir. Çocuk sağlığı ve hastalıkları asistanı, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı, yandal asistanı/uzmanı ve öğretim üyelerinin bilgi düzeyi ile ilgili aldıkları puanların ortalamaları arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Çocuklara TYD ve KPR uygulama esnasında neler hissettiklerinin sorulduğu soruya hekimlerin 379’u (%61) heyecanlandığını fakat heyecanının yapılması gerekenleri doğru ve uygun yapmasını engellemediği şeklinde cevap vermiştir. Bu soruya 61 hekim (%10) çok heyecanlandığını ve heyecanının yapılması gerekenleri doğru ve uygun yapmasını engelleyebildiği, 139 hekim (%22) hiç heyecanlanmadığı ve bilgi düzeyinin yeterli olduğu için soğukkanlı bir şekilde yapılması gerekenleri doğru ve uygun bir şekilde yaptığı, 43 hekim (%7) ise ÇTYD ile ilgili bilgi düzeyinin yetersiz olduğu için anksiyeteye kapıldığını ve yapılması gerekenleri yanlış ve uygun olmayan bir şekilde yaptığını düşündüğü şeklinde cevap vermiştir. Çocuklara TYD ve KPR uygulama bilgi-becerisi bakımından çalışmaya katılan hekimlerin 31’i (%5) durumunu kötü, 229’u (%37) orta, 362’si (%58) ise iyi düzeyde olduğunu düşünmektedir. Konu ile ilgili bilgi düzeyini sorgulayan sorulara verilen yanıtlar sonucunda hekimlerin 162’sinin kötü (%26), 368’inin orta (%59), 92’sinin (%15) ise iyi düzeyde olduğu görüldü. Çocuk sağlığı ve hastalıkları asistanı, uzmanı, yandal asistanı/uzmanı ve öğretim üyelerinin bilgi düzeyi bakımından durumları arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Hekimlerin 417’sinin (%67) ÇTYD konusunda farkındalığının olmadığı sonucuna varıldı. Farkındalığı olan ve olmayan çocuk hekimlerinin demografik verileri, ÇTYD ve KPR ile ilgili tecrübe ve eğitimlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Tablo 3’te sunulmuştur. Çocuk asistanı ve hekimlerinin en son katıldıkları ÇTYD ve/veya İYD kursunun üzerinden geçen zamana göre oluşturulan grupların içerdikleri kişi sayısı ve bilgi düzeyi ile ilgili yöneltilen sorulara verdikleri cevapların puan ortalamaları Tablo 4’te ve Şekil 1’de gösterilmiştir. Bu istatistiksel karşılaştırmalara göre hayatında hiç kurs almamış hekimleri içeren grup ile son 1 yıl içinde kurs alanlar ve son aldığı kurstan sonra 1-2 yıl süre geçenler arasında puan ortalamaları bakımından anlamlı farklılık saptandı (sırasıyla p<0,001, p=0,018). Hayatında hiç kurs almayan hekimleri içeren grup ile son aldığı kursun üzerinden 2-3 yıl, 3-4 yıl, 4-5 yıl ve 5 yıldan uzun süre geçmiş hekimlerden oluşan grupların puan ortalamaları arasında anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p=0,145, p=0,148, p>0,5 ve p>0,5) (Tablo 4).
Tartışma
Çocuk hekimlerinin ÇTYD ve KPR uygulamalarını istenilen düzeyde doğru ve etkin yapamadığı literatürde belirtilmektedir.7,10 Eğitim ve kurslardan yetersiz bilgi/beceri elde edilmesi buna neden olabilse de asıl sebebin edinilen becerinin bilgiden daha hızlı olmak üzere eğitimden sonra geçen zamanla kaybedilmesi olduğu vurgulanmaktadır. Yapılan çalışmalara göre; ÇTYD ve KPR ile ilgili beceriler klinikte sık olarak uygulanmadığında ortalama 3-6 ay sonra azalmakta ve kaybedilmektedir.7,10-13 Çalışmamızda çocuk hekimlerinin %68’i ÇTYD ve KPR konularındaki bilgi düzeylerinin iyi seviyede olduğunu, %22’si hiç heyecanlanmadan, %61’i ise heyecanlansa da ÇTYD uygulanması sırasında yapılması gerekenleri doğru ve etkin yaptığını düşünmekteydi. Literatürde önceden yapılan çalışmalarla7,14 kıyaslandığında çalışmamıza katılan çocuk hekimlerinin kendilerini ÇTYD uygulamaları konusunda yeterli görme oranı daha yüksekti. Hollanda’dan Binkhorst ve ark.’nın7 oldukça yakın zamanda yaptıkları çalışmada bu oranın yaklaşık %50 olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda ÇTYD bilgilerini irdeleyen sorulara verilen yanıtlara göre ise hekimlerin ancak %15’inin iyi düzeyde olduğu sonucuna varılmıştır. Çalışmamızda ileri hava yolu sağlanmış çocuklarda KPR esnasında göğüs basısı-solutma oranı %78,8; çocuk/süt çocuklarında göğüs basısı derinliği miktarı %67,2; TYD esnasında nabız kontrolü için en fazla kaç saniye harcanması gerektiği %61,1; bir yaş altı çocuklarda hem halktan kurtarıcılar hem de sağlık çalışanları için nabız kontrolünün hangi arterden yapılması gerektiği %60,7 oranları ile en çok yanlış cevap verilen sorular olmuştur. Çalışmamızda ÇTYD ile ilgili mevcut bilgi durumunu önceden öngörü olarak tariflediğimiz farkındalık yaklaşık her üç hekimden birinde (%33) mevcuttu. Hekimlerin %32’sinin ÇTYD ve/veya İYD kursuna katılmaması, yaklaşık yarısının (%49,5) bu kurslara sadece bir kez katılması, sadece %23 hekimin son bir yıl içinde kursa katılması, yaklaşık üçte birinin (%36,5) çocuk sağlığı ve hastalıkları asistanlığında ya da uzman olarak görev yaptığı kurumda çocuk yoğun bakım ya da çocuk acil uzmanı gözetiminde çalışmamasının bu sonuçlarda etkili olduğunu düşünmekteyiz. Hiç kurs almayan hekimleri içeren grup ile son aldığı kursun üzerinden 2-3 yıl, 3-4 yıl, 4-5 yıl ve 5 yıldan uzun süre geçmiş hekimlerden oluşan grupların bilgi düzeylerini yansıtan puanların ortalamaları arasında anlamlı fark saptanmaması, ÇTYD eğitimlerinden edinilen bilgilerin ömrünün ortalama 1-2 yıl olduğunu göstermektedir. Becerilerin daha hızla kaybedildiği göz önüne alınırsa ÇTYD ile ilgili kurslara katılımın ve hizmet içi eğitimlerin her çocuk hekimi için en geç yılda bir tekrarlanması gerektiğini düşünmekteyiz.
Gelişmiş ülkelerde ilkokul döneminden itibaren öğrencilere, halktan insanlara, anne-babalara, çocuk bakıcılarına ve okul personellerine TYD eğitimi verilmesi ve otomatik eksternal defibrilatör (OED) kullanılmasının öğretilmesi amaçlanmakta, buna yönelik kampanyalar düzenlenmekte ve çalışmalar yapılmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde 30’dan fazla eyalette liseden mezuniyet öncesi TYD eğitimi alınması ön koşul olarak gerekmektedir.15-20 Amerikan Pediatri Akademisi çocuk hekimlerinin öğrencilerin, anne-babaların, çocuk bakıcılarının ve okul personellerinin ÇTYD ve OED kullanılması konusunda eğitilmeleri gerektiğini savunmalarını ve bunun sağlanmasında aktif rol almalarını önermektedir.19 Ülkemizde ise bu konuda çok büyük eksikliklerimizin olduğu ortadadır. Bununla ilgili olarak önce sağlık çalışanlarının hem çocuk hem de erişkin TYD konusunda düzenli aralıklarla eğitilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Tıp fakültesi öğrencileri, hemşirelik fakültesi öğrencileri ve çocuk sağlığı ve hastalıkları asistanlarının mezuniyetleri için ÇTYD eğitimi almış ve bu konuda bilgi/beceri bakımından yeterli olma şartı istenebilir. Sağlık personellerinde ÇTYD bilgi/becerisi bakımından istenilen seviyeye ulaştıktan sonra topluma ve her kademeden öğrencilere bu eğitimlerin verilmesi gerektiğine inanmaktayız. Sağlık Bakanlığı ve Milli Eğitim Bakanlığı işbirliği ile ilkokuldan başlanarak eğitim programlarına öğrencilerin yaşlarına uygun olarak öğretilecek TYD dersleri konulabilir diye düşünmekteyiz. Çocuk hekimlerinin bilgi ve becerisini artırmak için ÇTYD eğitimlerinin derneklerin düzenlediği kurslar yoluyla gönüllü hekimlere verilmesinin yanında Sağlık Bakanlığı tarafından hizmet içi eğitimlerin mecburi ve düzenli olarak yapılmasını önermekteyiz. Ayrıca ulusal bilimsel kongrelerde ÇTYD ve İYD hizmet içi konusunda kapsamlı kurslar düzenlenmesi (özellikle beceri kazanmanın kolaylaştırılması için anında geri bildirimde bulunan mankenleri içeren) ve bu konuda daha fazla sayıda bilimsel oturum yapılması gerektiğine inanmaktayız. Her türlü bilimsel ortamda çocuk hekimlerine ÇTYD ve İYD konusunda bilgi ve becerilerini arttırabilecekleri ortamların yaratılmasının farkındalığın arttırılmasında etkili olabilir.
Sonuç
Yaşamsal tehlike altında ve/veya KD olan çocuklara erken, etkin ve doğru TYD uygulamak hayat kurtarıcıdır. Başta çocuk hekimleri olmak üzere tüm sağlık çalışanlarının ÇTYD bilgi/becerilerinin tam olması gerekmekte ve toplumdaki diğer fertleri de eğitmeleri beklenmektedir. Bununla birlikte; maalesef ülkemizdeki çocuk hekimlerinin ÇTYD ile ilgili bilgi düzeyi ve farkındalığı yeterli değildir. Bilgi/beceri ve farkındalığın arttırılabilmesi için konuyla ilgili eğitimlerin tıp fakültelerinden başlanarak ciddiyet, titizlik ve düzenli aralıklarla yapılması gerekmektedir. Çalışmamızın çocuk asistanları ve hekimlerinin eğitim programlarının çalışmamızın düzenlenmesinde yol gösterici olabileceğini düşünmekteyiz.
Etik
Etik Etik Kurul Onayı: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 05.07.2018 tarih ve 2018/11 numaralı kararıyla etik onay alınmıştır.
Hasta Onayı: Çalışma anket çalışması olup katılımcı hekimlerden onay alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: O.Y., H.S.K., Konsept: O.Y., Dizayn: H.S.K., Veri Toplama veya İşleme: H.S.K., O.Y. Analiz veya Yorumlama: H.S.K., O.Y., Literatür Arama: O.Y., Yazan: O.Y.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.