Giriş

Kardiyak aritmilerin tedavisinde elektrik akımı kullanılması fikri 18. yüzyılın sonlarından itibaren tartışılmışsa da medikal anlamda ilk defibrilasyon ve senkronize kardiyoversiyon işlemleri 1950’li yılardan sonra uygulanabilmiştir.¹ Kardiyoversiyon ve defibrilasyonda en sık gözlenen komplikasyonlar; deri, kas dokusu ve miyokard hasarı, emboliler ve ölümcül aritmilerin gelişimidir.² Kalp yetmezliği klasik olarak kalbin pompa işlevini yerine getirememesi olarak tanımlanır. Pediyatrik akut kalp yetmezliği olgularında en sık etiyolojiler doğuştan kalp hastalıkları ve kardiyomiyopatilerdir.³ Transpulmoner termodilüsyon (TPTD) PiCCO^® (pulse index continuous cardiac output, Pulsion, Almanya) kalp işlevlerinin kantitatif takibine olanak veren bir hemodinamik monitorizasyon şeklidir ve akut kalp yetmezliği olan olguların yönetiminde kullanılabilmektedir (Tablo 1).⁴ Çocuk olgulardaki kullanılabilirliği Fick yöntemiyle karşılaştırılarak doğrulanmış bir yöntemdir.⁵ Kardiyak output, önyük ve artyük parametreleriyle birlikte akciğer damar dışı sıvı indeksi (EVLWI) ve akciğer damar geçirgenliği indeksinin de (PVPI) değerlendirilebiliyor olması, akciğer ödeminin kalp ya da akciğer kaynaklı etiyolojilerini de ayırabilmektedir.⁶ Defibrilasyon sonrası akciğer ödemi nadir görülen bir komplikasyondur ve sıklıkla geçici sol ventrikül ve sol atriyum yetersizliğine bağlanır.^2,7 Çocuk yaş grubunda defibrilasyon sonrası akciğer ödemi ulaşabildiğimiz literatürde bulunmamaktadır. Hem nadir görülmesi, hem de TPTD monitorizasyonunun kardiyak yetersizlikle birlikte alveolokapiller membran hasarını da yorumlamada işe yaradığını bildirmek amacıyla bu olguyu sunduk.

Olgu

Vezikoüreteral reflü tedavisi için cerrahi operasyon planlanan yedi yaşındaki kız hastanın anestezi bölümü tarafından yapılan preop değerlendirmesinde operasyona mani bir durum olmadığı ve operasyon için bolus indüksiyon uygulanarak (propofol; 2 mg/kg, fentanil; 1 mg/kg ve roküronyum; 0,6 mg/kg) entübe edildiği öğrenildi. Entübasyon işleminin hemen sonrasında hastada ventriküler fibrilasyon geliştiği, bu nedenle 2 joule/kg dozla defibrilasyon uygulandığı ve sonrasında sinüs ritmine döndüğü öğrenildi. Bu nedenle ameliyathanede çocuk kardiyolojisi tarafından değerlendirilen hastanın elektrokardiyografik değerlendirmesinde; sinüs ritminde ve uzun QT (Resim 1), ekokardiyografik değerlendirmede ise hafif mitral yetersizlik dışında patolojik bulgunun olmadığı öğrenildi. Bu durum nedeniyle hastanın operasyonu ertelenmiş, çocuk servisine alınmıştı. Defibrilasyondan bir saat sonra çocuk kardiyolojisi tarafından ikinci kez ekokardiyografi ile değerlendirilen hastada hafif mitral yetersizlik dışında anormal bir bulgu olmadığı öğrenildi. Dördüncü saatte çocuk servisindeki takibinde solunum sıkıntısı gelişen ve periferik dolaşımı bozulan hasta çocuk yoğun bakım ünitesine alındı. Genel durumu kötü gözlenen hastanın fizik muayenesinde bilinci letarjik, pupilleri izokorik ve miyotik, Glaskow koma skoru ise sekiz (göz; iki, verbal; iki, motor; dört) olarak değerlendirildi. Solunum sıkıntısı gözlenen hastanın solda daha belirgin olmak üzere yaygın ince krepitan ralleri mevcuttu. Rezervuarlı geri solumasız oksijen maskesi ile oksijen alırken periferik oksijen satürasyonu (SpO₂) %84’ün üzerine çıkartılamadı. Kalp sesleri derinden duyuluyordu, taşikardik (184/dk) ve hipotansifti [65/38 (53) mmHg]. Kapiller dolum zamanı üç saniyenin üzerinde ve periferik nabızları çok zayıf olarak palpe ediliyordu. Diğer sistem muayenelerinde belirgin patoloji saptanmayan hastada kardiyojenik şok ve buna bağlı akciğer ödemi düşünüldü. Santral venöz ph: 7,32, pCO₂: 38,2 mmHg, HCO₃: 17,5 mEq, laktat: 4,8 mmol/L, ScVO_2: %38 olarak saptandı. Diğer kan parametrelerinde lökosit: 20,2×10³/mm³, kreatinin: 1 mg/dL, aspartat aminotransferaz: 42 U/L, K; 7,25 meq/L, kreatin kinaz: 119 U/L, kreatin kinaz MB: 37 U/L (0-24), troponin T: 0,59 ng/mL (0-0,014) dışında patolojik bulgu saptanmadı. Akciğer grafisindeki bilateral parakardiyak yaygın infiltrasyon akciğer ödemi olarak yorumlandı. Rezervuarlı geri solumasız oksijen maskesi ile oksijen alırken hipoksemisi düzeltilemeyen hasta önce oro-nazal maske ile ST modda non-invazif ventilasyona alındı (ekspiratuvar pozitif hava yolu basıncı: 7 cmH2O inspiratuvar hava yolu basıncı: 13 cmH2O FiO₂: %100) ancak hipoksemisi düzeltilemediği için (SpO₂ <%90) entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlandı. Entübasyon tüpünün içinden bol miktarda pembe - köpüklü akciğer ödem sıvısı aspire edildi. Yoğun bakımdaki takibinde ekokardiyografik değerlendirmede her iki ventrikül sistolik işlevleri bozulmuştu, ejeksiyon fraksiyonu ise %20’nin altındaydı. Kardiyak işlevleri desteklemek amacıyla kademe kademe adrenalin, dobutamin ve milrinon tedavileri başlandı. Hipotansiyon sınırında seyreden ve yoğun inotrop ve vazoaktif tedavi gereksinimi olan hastaya, femoral arter termodilüsyon kateteri takılarak kardiyak output monitorizasyonu yapıldı. Kardiyak output monitorizasyonuna göre inotrop ve vazoaktif ilaçlar titre edildi. Noradrenalin, başlangıçta yüksek sistemik vasküler rezistans (SVRI) ve düşük kardiyak indeks (CI) olması nedeniyle başlanmadı ve CI: 2 L/m²/dk düzeylerine çıkması ve SVRI değerlerinin gerilemeye başlamasıyla birlikte nöradrenalin tedaviye eklendi. Düşük CI (1,58 L/dk/m²) değeriyle birlikte yüksek (18 mL/kg) EVLWI değeri ve yüksek PVPI (7,6) gözlenen hastada kardiyojenik şoka eşlik eden alveolokapiller membran hasarının da olduğu düşünüldü. Yeterli oksijenasyonun sağlanması ve %100 FiO₂ değerinin düşürülebilmesi için mekanik ventilasyonda yüksek ekspirasyon sonu pozitif basınç (PEEP) (15 cm H₂O) uygulanması gerekti. Yüksek olan PEEP değeri, oksijenasyonun düzelmesiyle 3. saatte 10 cm H₂O’ya 12. saatte ise 7 cm H₂O’ya kadar düşürüldü. Vazoaktif ve inotropik tedavilerle birlikte mekanik ventilatör yönetimiyle hastanın CI değeri 5. saatte 2 L/dk/m²’ye 6 saatte ise 3,68 L/dk/m²’ye yükselirken 24. saatten sonra 3 L/dk/m² ve üzeri değerlerde seyretti. Akciğer damar dışı sıvı miktarı 6. saatte 16 mL/kg'a düşerken 24. saatten sonra 10 mL/kg civarında seyretti. PVPI 6. saatte 3’e inerken 12. saatten sonra hep 2 civarında seyretti (Grafik 1). İnotrop ve vazoaktif ilaçlar hemodinamik bulgulara göre titre edilip, nöradrenalin 6. saatte, dobutamin 24. saatte, milrinon 48. saatte ve adrenalin de 72. saatte kesildi. Akciğer grafilerindeki bulgular 12. saatten itibaren düzelmeye başladı (Resim 2). Yatışının 48. saatinde akciğer grafisindeki bulguları oldukça düzelen, solunum desteği ihtiyacı azalan ve hemodinamik bulguları stabil olan hasta ekstübe edildi. Takibinde bilinci, mental işlevleri, hemodinamisi ve solunum sıkıntısı düzeldiği için yatışının 5. gününde ileri tanı ve takip amacıyla bir aritmi merkezine nakledildi.

Tartışma

Çocuklarda ani ölümlerin sinsi bir etiyolojisi olarak bilinen uzun QT bozukluğu kalıtsal ya da edinsel nedenlerle oluşabilmektedir. QT mesafesini uzatan ilaçlar kalıtsal bir neden yokken bile aritmi gelişimine neden olabilirken, kalıtsal olgularda bu ilaçların kullanımı ölümcül aritmilerin gelişimini tetikleyebilmektedir. Olgumuzun propofol infüzyonundan sonraki takiplerinde de uzun QT olması etiyolojinin kalıtsal nedenli olduğunu düşündürmektedir. Anestezi indüksiyonu sırasında kullanılan propofolün QT mesafesini uzatabileceği bilinmektedir. Bununla birlikte uzun QT’li olgularda öncelikli beklenen aritmi torsades de pointes (kıvrılan noktalar) olup, ventriküler fibrilasyonun sonradan geliştiği olgular literatürde bildirilmektedir.⁸ Propofolle birlikte indüksiyonda kullanılan fentanil ve roküronyumun normal dozlarda QT mesafesini uzatıcı etkileri gösterilememiştir.⁹ Bununla birlikte fentanilin propofol sedasyonu altında entübe edilen hastalarda QT uzamasını azalttığı bildirilmektedir.¹⁰ Erişkin (32 yaşında kadın) bir olguda fentanil ve propofol uygulanmasını takiben hemen gelişen hemodinamik dengesizlik ve vücut dışı yaşam destek sistemlerine ihtiyaç duyulacak ölçüde ağır seyirli bir akut kalp yetersizliği bildirilmektedir.¹¹ Bu olgudan farklı olarak olgumuzda kalp yetersizliği ve hemodinamik bozuklukların saatler içinde gelişmiş olması olayın direkt olarak ilaç uygulamasıyla bağlantılı olmadığını düşündürmektedir. İlaçlardan bağımsız olarak laringoskopi ve entübasyon işleminin de direkt olarak QT mesafesini uzatıcı etkisi olduğu literatürde bildirilmektedir.¹²

Uzun yıllardır kullanımda olan defibrilatörler tıp dünyasının en fazla hayat kurtaran cihazları arasındadır. Bununla birlikte direkt akım defibrilatörlerinin istenmeyen etkileri olabilmektedir. Kardiyoversiyon sonrası akciğer ödemi gelişimi 1960’lı yıllardan itibaren bildirilmektedir.⁷ Özellikle atriyal aritmiler sonrası uygulamalarda sık bildirilmişse de her tür aritmi sonrası olabilir.¹³ Hastamızda kullanılan 2 joule/kg dozundaki defibrilasyon uygulaması Amerikan Kalp Cemiyeti’nin başlangıç en düşük doz önerisidir.¹⁴ Ancak defibrilasyon dozunun akciğer ödemi gelişimiyle doğrudan ilişkili olmadığı düşünülmektedir.⁷ Akciğer ödeminin, direkt akımın kalp kasında hasar oluşturmasıyla oluşan geçici sol atriyum ve ventrikül yetersizliği sonucunda geliştiği düşünülmektedir.¹⁵ Defibrilasyon sonrası akciğer ödeminin gelişme zamanı değişkendir ve genellikle 2-24 saat arasında ortaya çıkmaktadır.¹³ Olgumuzda defibrilasyon sonrası dördüncü saatten itibaren belirginleşen kalp yetersizliği, kardiyojenik şok ve akciğer ödemi mevcuttu. Bu durum ekokardiyografik bulgularla ve hemodinamik monitörizasyonda ölçülen CI, SVRI ve EVLWI değerleriyle de net olarak gösterildi. TPTD yöntemiyle hesaplanabilen bir parametre olan PVPI, damar dışı akciğer sıvısının toplam akciğer kan hacmine oranını gösterir. EVLWI’nın arttığı durumlarda (kardiyojenik akciğer ödemi, akut solunum sıkıntısı sendromu gibi) PVPI artan sıvının kaynağının tespiti konusunda faydalı bilgiler verebilmektedir. Artmış EVLWI ile birlikte düşük PVPI (<3) olması ödemin kalp odaklı olduğunu düşündürür. Bununla birlikte artmış EVLWI ile birlikte artmış PVPI (≥3) olması ödem sıvısının alveolokapiller membran geçirgenliğindeki artışla ilişkili olduğunu göstermektedir.⁶ Defibrilasyonla sonrası gözlenen akciğer ödeminin sebebi olarak kalp yetersizliği ön planda düşünülmüş olsa da, olgumuzda gözlenen yüksek PVPI değerleri akciğer ödeminin sadece sol kalp yetersizliğiyle değil primer akciğer hasarıyla da ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.² Cherqaoui ve ark.¹⁶ tarafından 13 yaşındaki kavopulmoner şantlı bir olguda TPTD ile hemodinamik monitörizasyon altında adrenal tümör rezeksiyonu bildirilmiştir. İleri hemodinamik monitörizasyon takibinin (PiCCO) operasyon sırasında gelişen anlık bozuklukların (SVRI’daki ani yükseliş ve düşüşler) yönetimini kolaylaştırdığı ve operasyonunun sorunsuz bir şekilde tamamlandığı bildirilmektedir. Jerónimo ve ark.’nın¹⁷ bildirdiği diğer bir olguda (49 yaşında kadın) disulfiram zehirlenmesine bağlı gelişen akut kardiyojenik şok tablosu sunulmuştur. Olgumuza benzer şekilde yüksek EVLWI (13 mL/kg) ve düşük CI (2,3 L/dk/m²) değerleriyle birlikte yüksek SVRI (2125 dyn x cm⁵/m²) gözlenen olgunun uygun inotrop tedaviler ve mekanik ventilasyon yönetimiyle 72. saatten itibaren kardiyak işlevlerinin düzeldiği bildirilmektedir.

Çocuk hastalarda kardiyoversiyon ve defibrilasyon işlemleri günlük pratikte erişkinlere göre daha az kullanılır. Bununla birlikte kalp ve akciğerde ölümcül komplikasyonlara neden olabileceği unutulmamalıdır.

Etik

Hasta Onayı: Olgu verileri hastane veri tabanından geriye dönük olarak derlendiği ve olgunun iletişim bilgileri yetersiz olduğu için hasta onamı alınamamıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: H.S.K., O.Y., E.Ş., M.T.P., S.B., M.B.A., Z.K., Konsept: H.S.K., O.Y., E.Ş., M.T.P., S.B., M.B.A., Z.K., Dizayn: H.S.K., O.Y., E.Ş., M.T.P., S.B., M.B.A., Z.K., Veri Toplama veya İşleme: H.S.K., O.Y., E.Ş., M.T.P., S.B., M.B.A., Z.K., Analiz veya Yorumlama: H.S.K., O.Y., E.Ş., M.T.P., S.B., M.B.A., Z.K., Literatür Arama: H.S.K., O.Y., E.Ş., M.T.P., S.B., M.B.A., Z.K., Yazan: H.S.K., O.Y., E.Ş., M.T.P., S.B., M.B.A., Z.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.