Çocuklarda Ateş ile İlgili Ebeveynlerin Tutum ve Davranışları
PDF
Atıf
Paylaş
Talep
Özgün Araştırma
P: 76-85
Ağustos 2016

Çocuklarda Ateş ile İlgili Ebeveynlerin Tutum ve Davranışları

J Pediatr Emerg Intensive Care Med 2016;3(2):76-85
1. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Acil Bilim Dalı, Adana, Türkiye
Bilgi mevcut değil.
Bilgi mevcut değil
Alındığı Tarih: 29.06.2016
Kabul Tarihi: 27.07.2016
PDF
Atıf
Paylaş
Talep

ÖZET

Sonuç:

Önceki çalışmalara göre ateş ile ilgili ebeveynlerin bilgi ve hekim ile iletişim aşamasında ılımlı düzeyde iyileşme olduğu düşüncesine varılmıştır. Ailelerde ateş varlığında panik hali, kaygı duygusu ve yanlış uygulamaların devam ettiği görülmüştür. Bu nedenle de kapsamlı aile eğitimlerinin olması gerektiği ve süreğen eğitim ile ateşli çocuğun yönetiminin geliştirilebileceği, acil birimlerine başvuruların azaltılabileceği kanaatine varılmıştır.

Bulgular:

Çalışmamıza %91’i anne olmak üzere 200 ebeveyn katıldı. Hastalarımızın %73’ü sadece ateş yakınması ile başvurdu. %36‘sının başvuru sırasında >38 °C vücut sıcaklığı olduğu görüldü. Ebeveynlerin %58 ateşi >38 °C olarak tanımladığı, %47,5’inin ise ateşi ölçerek belirlediği, %84,5’inin evinde ateş ölçer bulundurduğu, %62,5’inin ateş hakkında bilgiyi sağlık personelinden aldığı görüldü. Ebeveynlerin eğitim düzeyinden bağımsız olarak %83,5 oranında hekim önerisiyle doğru dozlarda ilaç uyguladıkları belirlendi.

Yöntemler:

Ateş yakınmasıyla getirilen çocukların ebeveynlerine araştırmanın amacı ile ilgili bilgi aktarılıp, yüzyüze görüşme yapılarak 22 soruluk anket formu uygulanmıştır.

Amaç:

Ateş çoğu kez ciddi bir hastalık belirtisi olmamasına rağmen, aileleri kaygılandıran ve çocuk acil birimlerine sıklıkla başvuruya neden olan bir yakınmadır. Doğal bir savunma düzeneği olduğu sağlık çalışanlarınca bilindiği halde, ailelerin ateş düşürücü ilaç kullanımına erken ve sık başvurduğu görülmektedir. Bu çalışma üçüncü basamak çocuk acil birimimize ateş yakınmasıyla getirilen hastaların ebeveynlerinin konu ile ilgili bilgi düzeyi, tutum ve davranışlarını belirleyen tanımlayıcı bir çalışmadır.

Anahtar Kelimeler:
Ates, ebeveyn ates bilgisi, aile egitimi

Giriş

Ateş, çocuk acil ünitelerine başvuruların en sık nedenlerinden biridir. Ateşli çocukların çok az bir kısmında ciddi hastalık belirtileri görülmesine, ateş yüksekliği ve hastalık ciddiyeti arasında her zaman korelasyon olmamasına rağmen ateş varlığı, aileleri kaygılandırmaktadır.1,2 Doğal bir savunma düzeneği olduğu sağlık çalışanlarınca bilindiği halde, ailelerin ateş düşürücü ilaç kullanımına erken ve sık başvurduğu görülmektedir.

Bu çalışmada; farklı sosyo-kültürel özellikte hastaların tanı ve tedavisinin yapıldığı geniş bir bölgeye hizmet veren üçüncü basamak çocuk acil birimimize ateş yakınmasıyla getirilen hastaların ailelerinin konu ile ilgili bilgi düzeyi, ateş durumundaki davranışları ilaç kullanımı değerlendirilerek, çalışma sonuçlarıyla ebeveyn eğitiminin planlanması ateş konusunda ailelerin bilinçlendirilmesi endişelerinin azaltılarak yanlış uygulamaların önüne geçilmesi amaç edinilmiştir.

Gereç ve Yöntem

Çocuk acil birimimize Şubat 2015-16 tarihleri arasında ateş yakınması ile getirilen toplamda 32,156 hasta içinde ateşi olan 10,278 hastadan onay veren 200 aile çalışmaya alınmıştır. Ebeveynlere araştırmanın amacı ile ilgili bilgi aktarıldı ve kabul edenlere anket formu yüzyüze görüşme yöntemi ile dolduruldu. Çalışmaya katılmayı kabul eden ebeveynlerin sosyo-demografik özellikleri ve ateş konusundaki bilgilerini saptamak için, çoktan seçmeli ve açık uçlu olmak üzere 22 sorudan oluşan bir anket formu uygulanmıştır. Ebeveynlerin yaşı, mesleği, çocuğun yaşı ve süreğen bir hastalığının varlığı, yaşadıkları bölge gibi demografik özellikler sorulmuştur. Ateş ile ilgili, çocuğu düzenli izleyen bir doktor varlığı, ailenin kaç derece üzerini ateş olarak tanımladığı, ateşe eşlik eden başka bir belirti ve evde termometre olup olmadığı, nasıl ölçüm yapıldığı, ateş ile ilgili nereden ve kimden bilgi aldıkları, ne kadar süre içinde doktora başvurdukları, ateş ölçüm sıklıkları, ateşi düşürmek için hangi yöntemleri tercih ettikleri, kullandıkları ateş düşürücüler ve ateşin olası nedenleri, zararları ile ilgili sorular yöneltilmiştir. Anket örneği Resim 1’de incelenebilir.

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 18.07.2014 tarihinde gerçekleştirilen  33. toplantısında 11 no’lu karar ile  alınmıştır.   Anket verileri SPSS for Windows, Version 16.0. (SPSS Inc. Chicago, USA. Released 2007) programında değerlendirilerek sayı, ortalama ± standart sapma, ortanca, yüzdelik değerler olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin gruplar arasında karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı, p değeri <0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Hastanemiz çocuk acil birimine başvuran 200 gönüllü anne ya da baba çalışmaya katılmış olup, katılımcıların %91’i anne idi. Çocukların yaş ortalaması: 52,26±45,14 (ortanca: 36 ay) idi. Çocukların %54’ü erkek, %46’sı kız olup, %78’ine anne ve babanın birlikte baktıkları, ailelerin %98’inin il merkezinde yaşadığı saptandı. Tablo 1’de çalışmaya katılan ateşli çocukların genel demografik özellikleri ve yakınmaları incelenebilir.

Çocukların %81,5’inin bilinen ateşli ve/veya ateşsiz nöbetleri, %85,5’inin altta yatan bir hastalığı yoktu. Çalışma grubunun hiçbirinde febril konvülsiyon görülmedi. Hastalarımızın %76,5’i ebeveynlerin 1. veya 2. çocuğu idi. Hastaların %73’ünün sadece ateş yakınması ile başvurduğu, %36‘sının başvuru sırasında >38 °C vücut sıcaklığı olduğu görüldü. Hastaların %94 çocuk hekimi ya da aile hekimi tarafınca takipli hastalardı.

Babaların %45’i 35 yaş üzeri, %75’i özel sektörde çalışan, annelerin %48,5’i 26-35 yaş arası, %80,5’i ev hanımı idi. Annelerin %53’ü, babaların %48’i 0-8 yıllık eğitim almıştı. Tablo 2’de çalışmaya katılan ailelerin sosyo-kültürel ve demografik özellikleri incelenebilir.

Ebeveynlerin %58’i ateş kavramını vücut sıcaklığının 38 ºC üzeri olarak nitelendirmekte ve %47,5’i ateşi ölçerek belirlemektedir. Hastaların %84,5’inin evinde ateş ölçer olduğu, %62,5’inin ateş hakkında bilgiyi sağlık personelinden aldığı görülmüştür. Ebeveynlerin %97’si ateşin zararlı olduğuna inanmaktaydı ve %40’ı sadece ateş yükselmesiyle doktora başvurabileceğini belirtti. Katılımcılar %49 oranında bronşit, zatürre, soğuk algınlığı, diş çıkarma, aşı sonrası, hava değişikliği gibi pek çok durumun hepsinin ateşe yol açabileceğini belirttiler. Tablo 3’te çalışmaya katılan ailelerin ateş ile ilgili genel bilgi düzeyleri incelenebilir.

Ateşi düşürmek için %20,5 oranında yalnız ateş düşürücü ilaçlara başvurulduğu görülmüştür. Eş zamanlı soğuk uygulama, ılık su ile duş ve ilaç kullanımı %23,5 oranında başvurulurken, ilaç olarak %92’si sadece ateş düşürücü verdiklerini belirtmişlerdir. İlaç dozlarını %83,5 oranında doktor önerisine göre belirlediklerini ve %49,5 oranında 3-6 saat arayla uyguladıkları ve ilacın havaleyi önleyebileceğine (%36,5) hastanın ilaç sayesinde kendini iyi hissedebileceğine inandıklarını belirtmişlerdir. Ailelerin %63’ü doktora başvurudan önce ilacı uyguladıklarını, annelerin (%81,5) çocuğa ilacı sadece kendilerinin verdiğini görmekteyiz. Tablo 4’de çalışmaya katılan ailelerin ateş durumundaki davranışları incelenebilir.

Çalışmamızda ebeveynlerin eğitim düzeyi ile ateşi tanımlama, anlama, evde ateş ölçer bulundurma arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır (p>0,05). Ebeveynler %97 oranında ateşin zararlı olduğuna, %49 oranında bronşit, zatürre, soğuk algınlığı, diş çıkarma, hava değişimi ve aşı sonrası gibi nedenlerin hepsinin ateş yüksekliğine yol açabileceğine inanmaktaydı. Ebeveynlerin eğitim düzeyi ile ateşin zararlı olup olmadığı, ateşin nedenleri ve acile başvuru arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır (p>0,05). Ateşi düşürmek için kullanılan yöntemler, ilaç seçimi ve uygulama sıklıkları ile ebeveyn eğitim düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki mevcut değildi (p>0,05). Tablo 5’te çalışmaya katılan ebeveynlerin eğitim düzeyleri ile ateş hakkında bilgi düzeylerinin karşılaştırılması incelenebilir.

Yüzde 94’ü çocuk hekimi ve aile hekimi tarafından takipli olan hastaların ebeveynlerinin katılımcı olduğu bu çalışmada, ebeveyn eğitim düzeyleri ile ebeveyn dışında başka bir kişinin ilaç uygulaması, ilaç vermeden doktora başvurma ve ilacın yararları karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı veri mevcut değildir (p>0,05). Diğer yandan ebeveyn eğitim düzeyi ve ilaç dozu bilgisinin edinildiği kaynaklar karşılaştırıldığında doktor önerisi ile ilaç uygulanması istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,003). Tablo 6’da çalışmaya katılan ebeveyn eğitim düzeyleri ile ateş durumunda kullanılabilecek ilaç ve uygulamalar hakkında bilgi düzeylerinin karşılaştırılması incelenebilir.

Tartışma

Bu çalışma, farklı sosyokültürel özellikte hastaların tanı ve tedavisinin yapıldığı geniş bir bölgeye hizmet veren üçüncü basamak çocuk acil birimimize ateş nedeni ile getirilen hastaların ailelerinin ateş ile ilgili bilgi düzeyi, davranışları, ilaç kullanımının belirlenmesi ve anketten elde edilen sonuçlarla ebeveyn eğitiminin planlanması, uygulanması amacıyla yapılmış tanımlayıcı bir çalışmadır.

Pek çok merkezde olduğu gibi çocuk acil birimimize ateş nedeniyle (%32) sık başvuru olduğu görülmektedir.3 Araştırma bulguları doğrultusunda ankete katılan ebeveynlerin çocuklarına birlikte baktıkları, Saz ve ark.’nın4 Ege Üniversitesi’nde yaptıkları araştırmaya benzer şekilde4 anketi yüksek oranda (%91) annelerin doldurduğu görülmüştür. Ankete katılanların %98’inin il merkezinde yaşadıkları görüldü. Literatürde erkek çocukların daha sık ateşlendikleri belirtilse de çalışmamızda erkek ve kız oranı birbirine yakın idi.5

Ateş, vücut ısısının 37,8 °C üzerine çıkması olarak tanımlanan doğal bir savunma düzeneğidir. Sıklıkla viral enfeksiyonlarla ilişkili olup, bazen de ciddi bir hastalığın işareti olabilir.2 Katılımcıların ateş ile ilgili bilgi düzeyleri ve çocuklarda ateş varlığını belirleme yöntemleri incelendiğinde, ebeveynlerin %58’inin ateşin tanımını doğru olarak yaptığı, %47,5’inin ateşi ölçerek belirlediği ve %84,5’inin evinde ateş ölçer bulundurduğu görülmüştür. Çalışmaya katılan ebeveynin eğitim düzeylerinden bağımsız olarak tanımı doğru yaptıkları, uygun yöntemler kullandıkları ve evde ateş ölçer bulundurdukları görülmüştür. Halıcıoğlu ve ark.6 ile Şen Celasin ve ark.’nın5 yaptıkları çalışmalarda ebeveynlerin eğitim düzeyi yükseldikçe ateş kavramını doğru algıladıkları ve evde ateş ölçer bulundurduklarını belirtmişlerdir.5,6 Diğer yandan çalışmamızda azımsanmayacak oranda (%21) 37 ºC üzerini ateş olarak algılayan ve %50 oranında ateşi dokunarak veya öperek saptadığını ifade eden ebeveyn olması konu ile ilgili bölgemizde eğitimlere ağırlık verilmesi gerektiğini göstermektedir.

“Ateş fobisi” ilk kez Schmitt tarafından 1980 yılında tanımlanmıştır.7 Bu dönemlerden beri ateşin aileler ve bakıcılar için kaygı verici olduğu ve pratik uygulamaların yetersizliği acil birimlerine sıklıkla bu nedenle başvurulduğu pek çok çalışmada gösterilmiştir.2,3 Bertille ve ark.8 Fransa’da yaptıkları çalışmalarında acil birimlerinin ateş nedeniyle başvurularla gereğinden fazla kullanılıyor olduğunu ve ebeveynlerin eğitim düzeyi arttıkça hekime başvuruların arttığını belirtmişlerdir. Çalışmamızda da literatüre benzer şekilde sadece ateş yüksekliği olması acile başvuruların en sık nedeni idi.

Ateşin beyin hasarı ve havaleye neden olabileceği düşüncesi ailelerin acil birimlerine panik halinde başvurmalarını, çocuklarıyla ateşli dönemde aynı odada uyumalarını, ilaç vermek için çocuklarını uyandırmalarını sağlamaktadır.2,9,10 Esasında ateş yüksekliği ve hastalık ciddiyeti arasında paralel bir ilişki olduğu kanıtlanmamıştır.2 Son dönem çalışmalarda, 41 °C altında ateşin santral bir hastalık olmadıkça organizmaya zarar vermeyeceği ayrıca, çok küçük yaş grubu haricinde yüksek vücut ısısı ile hastalığın ciddiyetinin uyumlu olmadığı gösterilmiştir.1 Çalışmamızda farklı eğitim düzeylerinde ebeveynler grip, soğuk algınlığı, diş çıkarma, aşı sonrası gibi nedenlerin pek çoğu ile ateşin yükselebileceğini ve %97 oranında ateşin zararlı olduğunu düşündüklerini belirtmişlerdir. Literatürde ateşin zararlı olduğu, havale geçirme tehlikesini arttırdığı inanışı ön planda olup2,4,6 benzer şekilde Chang ve ark.’nın11 Tayvan’da yaptıkları simülasyon bazlı aile eğitimi ile ateş yönetimindeki gelişmelerin belirlendiği çalışmada da aynı yönde veriler elde edilmiştir. Diğer yandan, De Bont ve ark.’nın12 Hollanda’da yaptıkları çalışmalarında yüksek ateşin çocuğa zararlı olduğu inanışı olsa da, ailelerin ancak ateş yakınmasına eşlik eden semptom olduğu zaman kaygılandıkları ve doktora başvurdukları belirtilmiştir.

Araştırmalarda ateş ve febril konvülsiyon korkusunun hekimlerde de olduğu belki de ailelere bu korkunun hekimler tarafınca hissettirildiği, dolayısıyla bu durumun “ateş fobisine” katkısının olabileceği belirtilmiştir.1 Hekimlerin çocuğu rahatlatmak amacıyla anti-piretik tedavi önermeleri de ailelerin yanlış uygulamalarına katkı sağlıyor olabilir.6

Ateş nedenleri ve yönetimi gibi konularda ebeveynlerin %62,5 oranında sağlık personelinden bilgi aldıklarını saptadığımız çalışmamızda, her eğitim düzeyinde ebeveyn ilaç vermeden önce öncelikli olarak doktora başvurduklarını (%63) belirtmişlerdir. Bu durum, ailelerin il merkezinde yaşaması ve hekim takipli hastaların ebeveynleri olması ile açıklanabilir.

Diğer yandan yine ebeveynlerin eğitim düzeylerinden bağımsız olarak ilacın çocuğun kendisini iyi hissetmesini sağlama, havaleyi önleme, iyileşmeyi hızlandırma gibi yararları olduğuna inandıkları görülmüştür. Bu durum konu ile ilgili eğitimin daha kapsamlı ve süreğen olması gereksinimini doğurmaktadır.

Çalışmamızda ebeveynlerin ateşi düşürmek için soğuk uygulama, ılık su ile duş, ateş düşürücü kullanımı gibi yöntemleri tercih ettikleri, %20,5-23,5 oranlarında sadece ateş düşürücü veya ateş düşürücü-soğuk uygulama-ılık su ile duş aldırmanın bir arada kullanıldığı görülmüştür. Bertille ve ark.’nın8 çalışmalarında, hastaya banyo yaptırma ve ilaç uygulama, özellikle aspirin kullanımının daha önce yapılan çalışmalara göre azaldığını göstermişlerdir. Çalışmamızda her eğitim düzeyinde ebeveynlerin ilacı öncelikle kendilerinin verdiği, ateş düşürücü ilacı tercih ettikleri, ilaç verme sıklıkları ise eğitim düzeyinden bağımsız olarak uygun doz aralıklarıyla verildiği saptandı. Bu durum, ebeveynlerin öncelikli olarak hekimlere ilaç dozları ile ilgili sorular yöneltiyor olması ile ilişkili olabilir. Cinar ve ark.10 ülkemiz sınırlarında yaptıkları bir çalışmada, ateş için kullanılan ilacı daha çok annelerin verdiğini ve yanlış dozda kullandıklarını saptamışlardır. Sahm ve ark.’nın13 genel olarak ebeveynlerin bilgi düzeylerinin yüksek bulunduğu çalışmalarında, aileler tarafından parasetamol kullanımının etkili ve güvenli olmadığı, öncelikle ateş düşürmek için farmakolojik olmayan yöntemlere başvurduklarını göstermişlerdir. Diğer yandan çalışmamızda sirke, kolonya, alkol ve soğuk su ile duş gibi yanlış olan geleneksel yöntemlere de %14 oranında başvurulduğu belirlenmiştir.

Hekim takibi çok yüksek oranda olan hastaların ebeveynlerinin katıldığı çalışmamızda azımsanmayacak oranda geleneksel yöntemlerinde kullanıldığı saptanmış olup, konu ile ilgili eğitimin bölgemizde arttırılması gerektiği düşüncesindeyiz. Ebeveyn eğitimi, düşük ya da yüksek olsun ilaç dozlarının doktora sorularak veriliyor olması, bölgemiz açısından çok sevindiricidir. Bölgemizde halen ateş düşürmek için önemli oranlarda soğuk uygulama, duş ya da sirke, kolonya, alkol gibi hatalı geleneksel yöntemlere başvurulduğunu, kendini iyi hissetme, havaleyi önleme, kolay uyuma, iyileşmede hızlanma olacağı inancı nedeniyle ilaç verildiğini görülmüştür.

Halıcıoğlu ve ark.’nın6 çalışmalarında annelerin %99’unun, ateş düşürücü ilacı hekime danışmadan kullandıkları belirtilmiştir. Çalışmamızda ise bu oran %37 idi. Bertille ve ark.’nın8 çalışmalarında ateşi düşürmek için %23 oranında banyo kullanıldığı, farmakolojik tedavi ile geleneksel yöntemlerin birlikte kullanımının %26 olduğu ve sadece aspirinin %1 oranında tercih edildiği belirtilmiştir. Aynı çalışmada ateş %61 doğru tanımlanırken8 araştırmamızda ebeveynlerin %12 oranında soğuk su ile duş aldırdığı, geleneksel ve farmakolojik tedaviye %23,5 oranında beraber başvurdukları ve hiç aspirin tercih etmedikleri %58 oranında ateşi doğru tanımladıkları görülmüştür. Çalışmamızda ateş ile ilgili genel olarak bilgi düzeyinde ve hekim ile iletişim aşamasında ılımlı düzeyde iyileşme olduğu düşüncesindeyiz. Diğer yandan halen azımsanmayacak oranlarda panik, kaygı yaşandığı, buna bağlı olarak yanlış uygulamaların devam ettiği görülmektedir. Bu durumun azaltılması için çocuk acil birimlerinde ateş hakkında bilgi içeren broşürler hazırlanmalı ve ebeveynlere dağıtılmalıdır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmanın tek merkezde yapılmış olması, diğer yandan katılımın gönüllülük esasına dayanması, ailelerin söylemine bağlı olup, gözleme dayanmaması şeklinde kısıtlı yanları bulunmaktadır. Ayrıca katılımcı ebeveyn sayımızın az olması bölgemizin ve acil ünitemizin hasta dağılımını tam yansıtamamasına neden olabilir.

Sonuç

Çalışmamıza katılan ailelerin ateş ile ilgili genel bilgi düzeyinin Türkiye’de yapılmış olan önceki çalışmalara oranla arttığı, fakat halen azımsanmayacak oranlarda panik, kaygı yaşandığı, buna bağlı olarak yanlış uygulamaların devam ettiği görülmüştür. Toplumun ateş konusunda eğitilmesi düşüncesiyle hazırlanacak bir programa rehber olması için daha güvenilir ve net verilerin elde edilmesi amacıyla çeşitli sosyokültürel düzeyde ebeveyn ve farklı yaş grubunda hastaları içeren çok merkezli çalışmalara ihtiyaç olduğu düşüncesindeyiz. Daha fazla süreğen eğitim ile ateşli çocuğun yönetimi geliştirilebilir, acil birimlerine başvurular azaltılabilir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 18.07.2014 tarihinde gerçekleştirilen  33. toplantısında 11 no’lu karar ile  alınmıştır.  

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışındaki kişilerce değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Özlem Tolu Kendir, Sinem Sarı Gökay, Ahmet Kağan Özkaya, Hayri Levent Yılmaz, Konsept: Raziye Kılıç, Özlem Tolu Kendir, Dizayn: Özlem Tolu Kendir, Hayri Levent Yılmaz, Veri Toplama veya İşleme: Raziye Kılıç, Özlem Tolu Kendir, Analiz veya Yorumlama: Özlem Tolu Kendir, Sinem Sarı Gökay, Hayri Levent Yılmaz, Literatür Arama: Özlem Tolu Kendir, Tuğçe Çelik, Yazan: Özlem Tolu Kendir, Hayri Levent Yılmaz.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.