ÖZET

Amonyum biflorür (ABF) zehirlenmesinin klinik etkilerini, tedavi seçeneklerini ve prognozunu tartışılması amaçlandı.

2009 Ocak-2017 Ekim ayları arasında ABF zehirlenmesi nedeniyle hastanemize kabul edilen hastaların tıbbi kayıtlarını geriye dönük olarak incelendi. Demografik veriler (yaş, cinsiyet, hastaneye gelene kadar geçen süre), klinik takip, tedavi yöntemleri ve tedaviye cevapları her hasta için değerlendirildi.

Hastaneye varış anındaki medyan kalsiyum değeri 9,26 mg/dL (en düşük-en yüksek: 4,6-10,9 mg/dL) olup çocuk yoğun bakım ünitesinde bakılan kalsiyum değerlerinin medyanı 6,44 mg/dL (en düşük-en yüksek: 2-9,2 mg/dL) idi. Hastalardan ikisi (%25) kalsiyum glukonat infüzyonunu uygun tedavi dozunda almamaktaydı. Bu iki hasta da farklı yoğun bakımlarda yatmaktaydı (anestezi yoğun bakım ve çocuk cerrahi yoğun bakım). Ventriküler disritmileri bulunan ve konfüze halde olan 4 hastaya oral kalsiyum laktat (500 mg/kg/24 h) verildi. ABF’nin letal toksik etkileri görülmesine rağmen, oral kalsiyum laktat tedavisinden sonra 4 hastadan 3’ü yaşadı. ABF zehirlenmesi nedeniyle hastanemize kabul edilen 8 hastadan 3’ü (%37,5) öldü.

Her ne kadar nadir olarak gözükse de bu çalışma literatürdeki en geniş olgu sayısına sahip çalışmadır. Çalışmada damar içi kalsiyum glukonat infüzyonuna ek olarak yüksek doz oral kalsiyum laktat verdiğimiz hastalarda hayatı tehdit eden ventriküler disritmiler gelişmesine rağmen, bu hastaların %75’i hayatta kaldı. Biz bu durumun ABF zehirlenmelerinde artmış yaşamda kalım ile ilişkili olduğunu düşünmekteyiz. Yüksek doz oral kasiyum laktat tedavisiyle ilgili daha ileri araştırmalar gerekmektedir.

Giriş

Amonyum biflorür (ABF), metallerin daha fazla işlenmesinden önce temizlenmesi ve aşındırılması için kullanılan bir materyaldir. ABF zehirlenmesi nadir bir durum olmakla birlikte tanı ve tedavisinde gecikildiği takdirde ölüme neden olabilir. Toksik dozlarda ABF kusma, hipersalivasyon, konfüzyon, hipokalsemi ve buna bağlı elektrokardiyografik değişiklikler ile ventriküler disritmilere neden olur.¹ Ne yazık ki bu disritimler genellikle kalsiyum infüzyonlarına ve defibrilasyona dirençlidir.^2-4 Kalsiyum laktat çözeltileri ile gastrik yıkama, gastrointestinal sistemdeki ABF’yi bağlar.³

Florür absorbe edildiğinde, kalsiyum metabolizması ve enzim mekanizmalarına müdahale eden doğrudan bir hücresel zehir haline gelir. Kalsiyum, florür ile kalsiyum florür oluşturmak üzere bağlanır ve hipokalsemiye neden olur. Anlamlı hipokalsemi, özellikle hipomagnezemi ile birleştiğinde, disritmilere (özellikle de ventriküler fibrilasyon) neden olabilir. Florür iyonları, Na +, K + - ATPaz gibi çeşitli enzim sistemlerini inhibe eder; bu da, eritrosit içinde bulunan potasyumun hücre dışına bırakılması yoluyla hiperkalemiye yol açabilir.⁵ Oluşan hiperkalemi de disritmi gelişimine katkıda bulunur.^3,4

Florür iyonları aynı zamanda adenil siklaz ve asetilkolinesterazı inhibe eder. Asetilkolinesterazın inhibisyonu, ortaya çıkan fazla asetilkolin nedeniyle gastrointestinal irritasyon bulguları olan kusma ve ishali açıklar.⁶ Literatürde, hidroflorik aside maruziyetin elektrolit değişiklikleri ile ilişkili ritim bozukluklarına, kardiyovasküler kollapsa ve ani ölüme yol açabileceği gösterilmiştir.⁷ Çoğu olguda, ciddi kardiyak komplikasyonlar maruziyetten sonraki ilk 24 saat içinde ortaya çıkar.

Bu çalışmada ABF zehirlenmesinin klinik etkilerini, tedavi seçeneklerini ve prognozu değerlendirilmiştir.

Gereç ve Yöntem

2009 Ocak-2017 Ekim ayları arasında ABF zehirlenmesi nedeniyle hastanemize kabul edilen hastaların tıbbi kayıtlarını geriye dönük olarak incelendi. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul Komitesi’nden etik kurul onayı alınmıştır (tarih: 16/06/2017, karar no: 2017/320). Demografik veriler (yaş, cinsiyet, hastaneye gelene kadar geçen süre), klinik takip, tedavi yöntemleri ve tedaviye cevapları değerlendirildi.

Bulgular

2009 Ocak-2017 Ekim ayları arasında ABF zehirlenmesi nedeniyle hastanemize kabul edilen 8 olgu geriye dönük olarak değerlendirildi. Sekiz hastanın 3’ü kız (%37,5), 5’i (%62,5) erkekti. Yaşlarının medyan değeri 32 (en düşük-en yüksek: 20-96) ay idi. Tüm ebeveynler ABF’yi yüzey temizleyicisi olarak kullanmaktaydı. Hastaların hepsi yüzey temizleyicisi olarak kullanılan, kokusuz olması ve rengi nedeniyle suya benzeyen bu sıvıyı istemsiz olarak almışlardı. Bütün aileler yüzey temizleyici şişesini (zehirlenmeye neden olan, ABF içeren) yanlarında getirmişlerdi. Hastaların hiçbirinde alınan ABF miktarı belirlenemedi. Hastaların ABF alımından hastaneye gelmelerine kadar geçen sürenin medyan değeri 60 (en düşük-en yüksek: 15-360) dakika idi. Başlangıçta en sık görülen semptom kusma olarak saptandı. Hastaların 5’inde (%62,5) konfüzyon hali mevcuttu.

Hastaneye varış anındaki medyan kalsiyum değeri 9,26 mg/dL (en düşük-en yüksek: 4,6-10,9 mg/dL) olup çocuk yoğun bakım ünitesinde bakılan kalsiyum değerlerinin medyanı 6,44 mg/dL (en düşük-en yüksek: 2-9,2 mg/dL) olarak saptandı (Tablo 1). Hastalardan ikisi (%25) farklı yoğun bakım ünitelerinde yatmakta olup, uygun kalsiyum glukonat tedavisi almadıkları tespit edildi (anestezi yoğun bakım ve çocuk cerrahi yoğun bakım).

Ventriküler disritmileri bulunan ve konfüze halde olan 4 hastaya damar içi kalsiyum glukonat tedavisinin yanında oral kalsiyum laktat (500 mg/kg/24 saat) verildi. ABF’nin letal toksik etkileri (ventriküler aritmiler) gözükmesine rağmen, oral kalsiyum laktat tedavisinden sonra bu 4 hastadan 3’ü yaşadı. ABF zehirlenmesi nedeniyle hastanemize kabul edilen 8 hastadan 3’ü (%37,5) öldü (Tablo 2).

Tartışma

Korozif bir kimyasal olan ABF’ye maruziyet deride tahrişe ve olası kalıcı göz hasarına neden olabilir.⁵ Hastanın oral yoldan aldığı ABF’nin miktarını öngörmek olanaksız olup, bu nedenle hastayı semptomlara göre tedavi etmek yoluna gidilmelidir. Toksik ve letal dozlarda ne yazık ki hayatı tehdit eden ve standart tedavilere cevap vermeyen ventriküler disritmiler ortaya çıkabilir.⁴ Bu çalışmada hastaların 6’sında (%75) ventriküler disritmi (ventriküler fibrilasyon) saptandı ve bunlardan 3’ü (%50) öldü. Altı hastaya da defibrilasyon uygulandı. Ventriküler disritmileri bulunan ve konfüze halde olan 4 hastaya damar içi kalsiyum glukonat tedavisinin yanında oral kalsiyum laktat (500 mg/kg/24 saat) verildi. ABF’nin letal toksik etkileri gözükmesine rağmen, oral kalsiyum laktat tedavisinden sonra bu 4 hastadan 3’ü yaşadı.

Hayvan modelleri üzerinde yapılan çalışmada florür infüzyonundan 60 dakika sonra serum kalsiyum seviyelerinin düştüğü saptanmıştır.⁸ Bizim sonuçlarımız da literatürdeki bu çalışmayla benzerlik göstermekteydi. Yapılan çalışmalarda 4 ila 8,4 mg/kg dozunda alındığında gastrointestinal semptomlara, 10 mg/kg ve üzeri dozlarda ventriküler aritmilere ve ölüme neden olduğu gösterilmiştir.⁸ Hastaneye varış anındaki medyan kalsiyum değeri 9,26 mg/dL (en düşük-en yüksek: 4,6-10,9) olarak saptanmış iken çocuk yoğun bakım ünitesinde bakılan kalsiyum değerlerinin medyanı 6,44 mg/dL (en düşük-en yüksek: 2-9,2) olarak belirlendi. ABF alımından 3 saat sonra hastaneye başvuran hastanın geliş kalsiyum değeri 4,8 mg/dL olarak saptandı ve damar içi kalsiyum glukonat ve oral kalsiyum laktat tedavisi verilmesine rağmen hasta öldü. Bu da ABF alımından hastaneye ulaşana kadar geçen sürenin de prognozda çok önemli bir faktör olduğunu ortaya koymaktadır. Ventriküler disritmileri bulunan ve konfüze halde olan 4 hastaya damar içi kalsiyum glukonat tedavisinin yanında oral kalsiyum laktat (500 mg/kg/24 saat) verildi. Sekiz hastanın 5’inde hipokalsemi olup diğer 3’ünde hipokalsemi olmamasının nedenini de hastaneye varış süresinden daha çok alınan dozla ilişkilendirdik. Çünkü 6 saat sonra hastaneye başvuran hastada hipokalsemi gözlenmezken 15. dakikada hastaneye başvuran hastada hipokalsemi saptanmıştır.

Günlük pratiğimizde hipokalsemik hastalarda kalsiyum glukonat infüzyonunu 25-75 mg/kg (hipokalseminin şiddetine göre) dozunda başlamaktayız. Uygunsuz dozda kalsiyum glukonat infüzyonu (20 mg/kg/gün) verilen 2 olgunun da ölmesi kalsiyum tedavisinin süreçte ne kadar önemli olduğunu gözler önüne sermektedir. Olson’ın⁹ yaptığı bir çalışmada hastaneye gelmeden önce kalsiyum içeren antiasitlerin (kalsiyum karbonat) verilmesinin gastrik pH’yı yükselterek serbest florürün bağlanmasına, böylece de florürün absorbsiyonunun azalmasına neden olduğu gösterilmiştir. Hatta antiasitlerin bulunamadığı durumlarda kalsiyumdan zengin (süt vb.) ürünlerin verilerek florürün bağlanabileceğini belirtmiştir.

Oral kalsiyum laktat verdiğimiz hastaların hastaneye varış süreleri sırasıyla 15, 60, 120 ve 180 dakikaydı. 180. dakikada hastaneye varan hasta ölürken, diğer hastalarımız yaşamışlardı. Olgu 7’nin (180. dakikada hastaneye varan hasta) hastaneye başvuru anındaki kalsiyum değeri 4,7 mg/dL olup bu hastamızda ABF’nin sistemik etkileri önceden gözlenmeye başladığından verilen oral kalsiyum laktatın florür iyonlarını gastrointestinal sistemde bağlayamadığını ve tedaviye bir katkısı olmadığını düşünmekteyiz. Diğer 3 hastada etkili olmasının nedeni de gastrointestinal sistemden absorbe olmadan müdahale edebilme şansımızın olmasıydı.

Sonuç

Her ne kadar nadir olarak gözükse de bu çalışma literatürdeki en geniş olgu sayısına sahip çalışmadır. Çalışmada damar içi kalsiyum glukonat infüzyonuna ek olarak yüksek doz oral kalsiyum laktat verdiğimiz hastalarda hayatı tehdit eden ventriküler disritmiler gelişmesine rağmen, bu hastaların %75’i hayatta kaldı. Biz bu durumun ABF zehirlenmelerinde artmış yaşamda kalım ile ilişkili olduğunu düşünsek de yüksek doz oral kalsiyum laktat tedavisiyle ilgili daha ileri araştırmalar gerekmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul Komitesi’nden etik kurul onayı alınmıştır (Tarih: 16/06/2017, Karar no: 2017/320).

Hasta Onayı: Çalışmaya katılan hastaların ebeveynlerinden onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: S.Ö., Dizayn: S.Ö., Veri Toplama veya İşleme: S.Ö, A.D., Analiz veya Yorumlama: S.Ö., B.A., Literatür Arama: S.Ö, A.D., Yazan: S.Ö.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

İstatistiksel Analiz

Verilerin istatistiksel analizi Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 22.0 paket programında yapıldı. Tüm değişkenlere öncelikle Shapiro-Wilk testi uygulanarak normal ya da anormal dağılım olup olmadığı belirlendi. Normal dağılımı olmayan değişkenler medyan ve en düşük-en yüksek, kategorik değişkenler sayı (%) olarak belirtildi.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Bu çalışmada bazı sınırlılıklarımız olmuştur. Hastaların ne kadar ABF içtiklerini veya ne kadar ABF’ye maruz kaldıklarını bilmiyoruz.