ÖZET

Akrep sokmalarına sıcak iklimlerin yaşandığı bölgelerde özelikle yaz aylarında sık rastlanır. Çoğunluğu zararsız olmakla birlikte, zehirlenmelerde lokal veya sistemik bulgular gelişen olgular da bildirilmektedir. Lokal olarak sokulma bölgesinde ağrı, ısı artışı, parestezi, sistemik olarak ise dolaşım bozukluğu, miyokardit, akciğer ödemi ve nörolojik komplikasyonlar görülebilmektedir. Toksin, en ciddi hasarı kalp kası üzerine yapmaktadır. Özellikle çocuk ve yaşlılarda ciddi toksik etkiler daha fazla görüldüğünden bu olguların yoğun bakımda izlenmesi gereklidir. Bu makalede akrep sokması sonucu izole troponin I yüksekliği saptanan üç yaşındaki bir olgu sunulmuştur.

Giriş

Türkiye’de bulunan zehirli akrepler; Androctonus quinquestriatus (leiurus, ülkemizdeki en zehirli tür; Adıyaman, Diyarbakır, Hatay, Kilis illerinde), Mesobuthus gibbosus (Anadolu sarı akrebi; Batı, Güney ve İç Anadolu bölgesinde), Androctonus crassicauda (kalın kuyruklu akrep; Güney Doğu Anadolu bölgesinde), Mesobuthus caucasicus (Doğu sarı akrebi, Doğu, Güney Doğu Anadolu bölgesinde) türleridir.^1,2

Her akrep sokması zehirlenmeye neden olmaz ancak her sokulma olgusunun zehirlenme yaptığı varsayılarak yaklaşım yapılmalıdır.³ Mortalite oranı çocuklarda %5,2-8,3 olup, özellikle baş boyun bölgesinden olan akrep sokmalarında klinik daha ağır seyreder.⁴

Olgu

Üç yaşında erkek olgu akşam saatlerinde sağ ayak tabanından sarı renkli bir akrep sokması sonrası gelişen kızarıklık, ağrı, şişlik ve şuur bulanıklığı şikayetleri ile olaydan bir saat sonra bölge devlet hastanesi acil polikliniğine başvurmuş. Acil serviste akrep antivenomu uygulanıp hastanemiz çocuk yoğun bakım kliniğine sevk edilmiştir. Başvuru anında hastanın genel durumu kötü, Glasgow koma skalası: 9 (E3M3V3), letarjik, arteriyel kan basıncı 97/64 mmHg, kalp tepe atımı: 149/dk, kalp sesleri olağan, akciğerleri normal, solunum sayısı 18/dk, vücut ısısı 36,9 °C, pulse oksimetre ile değerlendirilen sO₂: %98 idi; ekstremiteleri soğuk ve soluk, periferik nabızlar normal, kapiller dolum zamanı üç saniye, ancak lezyon bölgesinde ısı artışı olup, eritem ve ödem saptanan olgunun, hipersalivasyonu ve priapizmi mevcuttu. Çekilen akciğer grafisi normal olup, elektrokardiyografide sinüs taşikardisi mevcuttu.

Akrep sokmasının dördüncü saatinde servisimize yatırılan olgunun tam kan, biyokimya, idrar tahlili ve kan gazı tetkikleri normal saptandı. İzleminde taşikardik ve hipotansif (63/37 mmHg) seyreden olgunun kardiyak panelinde troponin I 0,480 ng/mL (n=0,02-0,06) ve CK-MB 22,78 (n<6,22) yüksek, pro-beyin natriüretik peptid 8,52 pg/mL (n<300) normal olarak saptandı. Yatış sonrası yapılan ilk ekokardiyografide kalp fonksiyonları normal saptandı. Sistemik bulguları devam etmesi nedeni ile yatışının dördüncü saatinde, ülkemizde Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı tarafından üretilen akrep antivenomu ikinci kez uygulandı. Fizik muayenede periferik dolaşım bozukluğu, taşikardisi ve priapizmi olan hastaya doksazosin 0,03 mg/kg/doz günde dört doz olarak uygulandı. Hastaya maske ile 4 l/dk oksijen verildi. Analjezik olarak intravenöz parasetamol 10 cc/kg dozundan uygulandı. Hipotansiyon açısından hastaya 20 cc/kg serum fizyolojik infüzyonu intravenöz olarak bir saatte verildi. İntravenöz sıvı tedavisi yaşına uygun olan %5 dekstroz %0,45 NaCl şeklinde 2,500 cc/m² olarak başlandı. Sıvı resüsitasyonu ile tansiyonu düzeldiğinden inotrop tedavi yapılmadı. Hastaya intravenöz seftriakson ampirik olarak başlandı, tetanoz aşısı sorgulanan hastanın üç dozdan az aşısı olduğundan tetanoz aşısı (0,5 mL) intramüsküler yapıldı. Ekstremiteleri ısıtılan hastanın dolaşımı, vital bulguları ve genel durumu kliniğimize yatışının on ikinci saatinde düzeldi (Glasgow koma skalası: 11). Hastanın spontan solunumu ve bilinci düzelme eğilimi gösterip, kan gazı takipleri normal olduğundan mekanik ventilatör desteğine gerek görülmedi. İkinci gün troponin düzeyinde gerileme görüldü, ekokardiyografisi normal olarak değerlendirildi ve priapizm bulgusu düzeldi. Üçüncü gün kalp tepe atımı ve arteriyel kan basıncı normale döndü ve doksazosin tedavisi kesildi. Günlük yapılan ekokardiyografi ve kardiyak belirteçlerin takibinde laboratuvar değerlerinin düzelme eğiliminde olduğu saptandı (Tablo 1). Yatışının beşinci gününde troponin düzeyi de normale dönen olgu altı günlük izlemin ardından sekelsiz taburcu edildi.

Tartışma

Akrep zehiri yapısında, nörotoksin, kardiyotoksin, nefrotoksin, hemolitik toksin, fosfodiesteraz, fosfolipaz, hiyalüronidaz, glikozaminoglikan, histamin, serotonin, triptofan, sitokin salgılatıcılar içerir. Nörotoksin, kas ve sinir hücrelerinde bozulmaya, kalpte iyon kanal geçirgenliğinde değişikliğe yol açar. Voltaj bağımlı sodyum kanallarını açık pozisyonda stabilize eder ve potasyum kanallarını bloke eder. Sürekli, uzamış ve tekrarlayan somatik, sempatik, parasempatik nöronlarda dejarşa ve aşırı uyarılmaya neden olur, yanı sıra normal sinir iletimini önler. Sonuç olarak aşırı nörotransmitter salınımı (epinefrin, norepinefrin, asetilkolin, glutamat, aspartat) olup, otonomik fırtına gelişir. Otonomik aktivitenin daha çok sempatik dalı aktiftir.^5,6

Klinik olarak ağrı, uyuşma, kaşıntı, hiperemi, priapizm gibi lokal bulguların yanında solunum zorluğu, akciğer ödemi, akut respiratuvar distres sendromu, hipersalivasyon, taşikardi, hipertansiyon, miyokard disfonksiyonu, aritmi, nöbet, ensefolapati, afazi, dissemine intravaküler koagülasyon, intraserebral kanama, hiperglisemi ve istemsiz ekstremite hareketleri gibi sistemik bulgular da görülebilir.⁷ Semptomlar genelde ilk 5 dk-4 saat arasında başlar, çocuklarda ve baş boyun bölgesinden olan zehirlenmelerde klinik süreç daha ağır seyreder.⁷ Üç yaşında olan olgumuzda akrep sokması sonrası yaklaşık bir saat sonra bölge devlet hastanesi acil servisine başvurulmuş, başvuru sırasında lokal bulgular hakim iken, hasta kliniğimize ulaştığında priapizm, şuur bulanıklığı, taşikardi ve periferik dolaşım bozukluğu gibi sistemik bulgular gelişmişti.

Akrep sokması sonrası karşılaşılabilen priapizm, 5-10 yaş ile 20-50 yaşlar arasında daha sık görülmektedir ve sistemik bulguların öncülü olduğu kabul edilmektedir.^8,9 Priapizmin, toksinin bazı sistemik etkileri sonucu geliştiği düşünülmektedir. Ereksiyon patofizyolojisinde etkin olan en önemli mekanizma non-adrenerjik, non-kolinerjik nitrik oksit-siklik guanilat monofosfat yolağıdır. Nitrerjik sinir uçlarından salınan nitrik oksit düz kas hücrelerindeki kalsiyum kanallarının açılıp kalsiyumun hücre içine girmesine potasyum kanallarının da kapanmasına neden olarak kas gevşemesine neden olur.¹⁰ Toksinin nitrerjik sinir inhibisyonu üzerinden kalsiyum ve potasyum kanallarını inhibe ederek erektojenik etki oluşturduğu düşünülmektedir.^11,12 Akrep, örümcek, yılan gibi zehirli salgıları olan bazı hayvan türlerinin toksinleri ile priapizme neden oldukları bilinmektedir.¹³

Akrep sokmalarında miyokard disfonksiyonu, sistemik hipertansiyon, hipotansiyon, kalp yetersizliği, pulmoner ödem, kardiyojenik şok, nadir olarak miyokardit görülebilmektedir. Kardiyak etkilenmenin mekanizması tam olarak açıklık kazanmasa da, artan katekolaminerjik aktivite, azalan miyokard kanlanması ve miyokard fibrillerine toksinin doğrudan etkisi olduğu düşünülmektedir.¹⁴

Kardiyak troponinler miyokard kontraksiyonunda görev alan ve miyokard hasarına oldukça duyarlı ve özgül proteinlerdir. Bu proteinlerin koroner iskemiyi belirlemek için duyarlılık ve özgüllükleri oldukça yüksek olmasına karşın, farklı klinik durumlarda da periferik kanda yükselebilecekleri bilinmektedir. İlaçlar (adriamisin, 5-florourasil) ve toksinler (akrep, yılan) troponin yüksekliğinde akut koroner sendrom dışı sebeplerdendir.¹⁵

Akrep sokması sonrası troponin yüksekliği çoğu zaman miyokardit veya kalp yetersizliği işaret etse de, nadir olarak izole troponin yüksekliği de bildirilmiştir.^16,17 Olgumuzda, troponin düzeyi normalin 35 katı artmış olup ilk gün ve sonrasında yapılan ekokardiyografilerde kalp fonksiyonları normal saptandı. Bu troponin yüksekliğinin toksinin katekolamin deşarjına neden olması ve direkt miyokard hasarı yapabilmesine bağlı olarak geliştiği düşünüldü. Antitoksin ve destek tedavisi ile hastanın troponin düzeyleri yatışının ikinci gününden itibaren gerileme gösterip beşinci günde normal aralığa geriledi.

Akrep sokmasında spesifik tedavi olarak mevcut olan antivenomun etkinliği tartışmalıdır. Sistemik belirti ve bulguların varlığında antivenom uygulanabileceği önerilmekle birlikte, standart antivenom, anafilaksi ve serum hastalığına neden olabildiğinden uygulama sırası ve sonrasında dikkatli olunmalıdır.¹⁶

Akrep sokmalarında sempatik aktivasyon bulguları olarak ortaya çıkan taşikardi, hipertansiyon, dolaşım bozuklukları gibi durumlar ile hipersalivasyon, terleme, akciğer ödemi gibi sistemik semptomların varlığında tedavide alfa blokerler kullanılmaktadır.¹⁷ Bu konuda prazosin ile doksazosinin aynı etkinlikte olduğunu belirten çalışmalar mevcuttur.^18,19 Alfa blokerlerin yüksek katekolamin düzeylerinin sebep olduğu etkiyi baskılayıp miyokard hasarını önleyerek etki gösterdiği düşünülmektedir.^20,21 Bu ilaç özellikle çocuklarda akrep sokmasına bağlı ölüm oranını azaltmaktadır.¹² Olgumuzda hipersalivasyon, taşikardi ve dolaşım bozukluğu nedeni ile doksazosin 0,03 mg/kg/doz altı saat ara ile tedaviye eklendi, klinik ve laboratuvar düzelme sağladığı görüldü.

Sonuç

Ülkemizde oldukça sık karşılaşılan akrep sokması olgularında, akrebin zehirli olduğu varsayılarak, yakın izlem uygulanmalıdır. Tedavi aşamaları önceden belirlenmeli, özellikle sistemik semptomları olan olgularda antivenom uygulanmalıdır. Toksinin miyokard hasarı yapabilmesi nedeni ile hastalarda kardiyak enzimler monitörize edilmeli, kalp yetersizliği şüphesi halinde ekokardiyografi ile kalp fonksiyonları değerlendirilmelidir. Taşikardi ve hipertansiyon, gelişen olgularda alfa blokerlerin semptomları gerilettiği görülmüştür. Akrep toksini; miyokardit, kalp yetersizliği, kardiyojenik şok, pulmoner ödem gibi ciddi komplikasyonlara neden olabileceğinden, sistemik semptomları olan olguların takip ve tedavisinin yoğun bakım servisinde yapılması gerekmektedir.

Etik

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen hastadan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışındaki kişilerce değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ferhat Sarı, Hasan Ağın, Konsept: Hasan Ağın, Dizayn: Rana İşgüder, Veri Toplama veya İşleme: Ferhat Sarı, Özlem Saraç Sandal, Analiz veya Yorumlama: Ferhat Sarı, Gökhan Ceylan, Literatür Arama: Ferhat Sarı, Yazan: Ferhat Sarı.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.