Sayın Editör,
Derginizin son sayısında Konca ve ark.1 tarafından yazılmış olup yüksek akışlı nazal kanül oksijen tedavisinin (YANKOT) nadir bir komplikasyonu olan pnömotorakstan bahsettikleri olgu sunumunu ilgi ile okudum. Öncelikle yazarları hastayı başarılı bir şekilde tedavi ettikleri için takdir ediyorum. Ancak önemli gördüğüm konulara dikkat çekmek ve dergi okuyucusunun yararlanması için aşağıdaki yorumları yapmak istedim.
Ağır akut bronşiyolitin (AB) tedavisi sırasında; hastane ya da çocuk yoğun bakım ortamı, anneden ayrılma anksiyetesi, YANKOT ve diğer non-invaziv ventilasyon uygulamaları çocukları ajite etmekte, ağlama ve huzursuzluğa bağlı olarak havayolu direnci daha da artmaktadır. Bu durum hem mevcut solunum sıkıntısını artırabilmekte hem de YANKOT ve diğer non-invaziv solunum destek tedavilerine hasta uyumunu azaltarak cihaz-hasta uyumsuzluğu ve pnömotoraks gibi istenmeyen durumlara yol açabilmektedir. Bu nedenle bu hastalarda non-invaziv solunum desteği alsın ya da almasın β2 reseptörleri uyararak bronkodilatasyona neden olan, iki ay üstü çocuklarda kullanımı güvenli ve analjezik-sedatif etkileri olan ketaminin infüzyon şeklinde verilmesinin faydalı olduğu, akciğer kompliyansını artırıp pnömotoraks ve akciğer hasarı gibi istenmeyen yan etkileri engelleyebileceği belirtilmektedir.2,3 Yazarlar öncelikle AB düşündükleri olguda başlangıçta YANKOT ile birlikte ketamin infüzyonu başlamış olsalardı yukarıda belirtilen faydalara ek olarak pnömotoraks gelişiminin de önüne geçebilirlerdi diye düşünmekteyim. Ayrıca hastanın ilk akciğer grafisinde sağ üstteki şüpheli infiltrasyon görüntüsünün üst ve medial kısmı hava ile çevrili olup ikinci grafideki hava kısmı artmıştır. Bu nedenle hastaneye başvuru anında az miktarda olan pnömotoraksın YANKOT ile arttığı ihtimali de göz ardı edilmemelidir. Hastanın pnömotoraks tedavisi için göğüs tüpü takılmasından sonra uygulanan fentanil infüzyonu yerine hem solunum baskılama özelliği oldukça az hem de yukarıda bahsedilen faydalarından ötürü ketamin tercih edilebilirdi diye düşünmekteyim.
Yazarlar üç aylık olguda hastanın başvuru anındaki akciğer grafisindeki sağ üst bölgedeki şüpheli infiltrasyon için toplum kökenli bakteriyel ve aspirasyon pnömonisini dışlayamadıkları için ampisilin-sulbaktam, klaritromisin ve klindamisin tedavisi başladıklarını belirtmişlerdir. Hem bakteriyel pnömoni hem de aspirasyon pnömonisi için anaerob özelliği de olan ampisilin-sulbaktam etkili bir antibiyotik olup güncel tedavi rehberlerine göre de uygun bir seçenektir.4 Ayrıca yazarların makalenin tartışma kısmında sadece AB ve tedavisinden bahsetmeleri, hastada ateş, lökositoz, sola kayma olmaması, C-reaktif protein düzeyinin normal ve akciğer grafisinin hava hapsi ile uyumlu olması ön planda AB tanısını desteklemektedir. AB’nin en sık nedeni virüsler olduğu için rutin antibiyotik kullanımı önerilmemekle birlikte sıklıkla ikincil bakteriyel enfeksiyon riski, solunum yetmezliğinin ilerlemesi ve atelektaziye bağlı şüpheli infiltratif görünümler için azımsanmayacak kadar çok hastaya antibiyotik başlanmaktadır.5 Azitromisin atipik ve tipik toplum kökenli alt solunum yolu enfeksiyonlarının sebebi bakterilere etkin, makrolid grubundan bir antibiyotik olup antienflamatuvar ve immün düzenleyici özellikleri de mevcuttur. İmmün düzenleyici ve antienflamatuvar etkilerinden dolayı bronşiyolitis obliterans, kistik fibrozis, bronşiektazi, non-eosinofilik astım ve süreğen obstrüktif akciğer hastalıklarının alevlenmelerinde kullanılmaktadır.6 AB küçük havayollarında enflamasyon, mukus tıkaçları ve bronş epitelinde dökülme ile seyreden bir hastalık olduğu için azitromisinin antienflamatuvar özelliğinden dolayı hastalığın ağırlığının azaltılmasında ve daha hızlı iyileşmesinde faydalı olabileceği düşünülmüştür. Yapılan az sayıda çalışmada azitromisinin viral bronşiyolitte hava yolu enflamasyonunu azalttığı ve hastalığın iyileşmesinde faydalı olduğu görülmüştür.7,8 Bununla birlikte son yıllarda yapılan iki büyük randomize kontrollü çalışmada azitromisinin AB’de iyileşme zamanı, hastane yatış günü ve solunum sıkıntısı bulgularında azalma bakımından pleseboya üstünlüğü gösterilememiştir.9,10 Bu veriler ışığında azitromisin AB tedavisinde rutin olarak önerilmemektedir. Her ne kadar rutin önerilmese de yukarıda bahsedilen nedenlerle AB tedavisi esnasında mutlaka ampirik antibiyotik başlanmak zorunda kalınırsa azitromisinin antienflamatuvar etkilerinden dolayı diğer antibiyotiklere tercih edilmesi gerektiği kanaatindeyim.
