Olgu Sunumu

Escobar Sendromlu Bir Olguda Serratia Marcescens Septik Artriti

10.4274/cayd.85856

  • Özlem Saraç Sandal
  • Ferhat Sari
  • Gökhan Ceylan
  • Rana Isgüder
  • Ilker Devrim
  • Hasan Agin

Gönderim Tarihi: 23.11.2016 Kabul Tarihi: 02.02.2017 J Pediatr Emerg Intensive Care Med 2017;4(2):84-88

Septik artrit, yüksek morbidite ile seyreden ve acil girisim gerektiren eklemlerdeki sinovyal sivi ve sinovyal zarin çesitli etkenlerle olusan enfeksiyonudur. Sinovyal zarin damarsal yapisindan dolayi hematojen yolla gelen mikroorganizmalar kolaylikla ekleme yerlesebilir. Bu nedenle çocuk yogun bakimda uzun süre yatan kateteri olup birçok invazif girisime maruz kalan hastalarda septik artrit gibi bir enfeksiyonun hematojen yolla gelisebilecegi akilda tutulmalidir. Serratia türleri Enterobacteriaceae grubunun Gram-olumsuz fakültatif anaerobik basilleri olup özellikle son yillarda yogun bakim ünitelerinde hastane kökenli bakteriyemi, pnömoni ve idrar yolu enfeksiyonlarinin bir nedeni olarak daha yaygin hale gelmistir. Bununla birlikte, birincil eklem enfeksiyonlari, Serratia marcescens’e ikincil olarak son derece nadirdir. Olgularin hemen hemen tamami travma hastalarinda, bagisikligi baskilanmis, santral kateteri olan ve yogun bakimda izlenen hastalarda görülmüstür. Serratia marcescens’e bagli septik artrit acilen tedavi edilmediginde septisemi ve mortalite riski yüksek olup eklemde kalici destrüksiyona neden olabilir. Bu yazida Multipl Pterigium sendromu olan Escobar sendromu nedeniyle çocuk yogun bakimda izlenen ve santral kateteri olan bir olguda bakteriyemi sonrasi gelisen Serratia marcescens septik artriti nadir bir durum olmasi nedeniyle sunulmustur.

Anahtar Kelimeler: Hematojen, septik artrit, sinovyal sivi, osteomiyelit

Giris

Septik artrit çesitli mikroorganizmalarin neden oldugu eklemin süpüratif enfeksiyonudur. Ortopedik aciller içinde yer alir, mortalite ve morbilitesi yüksektir.1 Çocukluk çagi septik artritlerinde en sik etken neonatal dönemde Staphylococcus aureus, Gram-olumsuz basiller ve grup B streptokoklar; 5 yas altinda S. aureus, Haemophilus influenza, Kingelle kingae, Streptococcus pyogenes ve Streptococcus pneumoniae iken 5 yas üzerinde en sik S. aureus, Streptococcus pyogenes olabilir. Süt çocuklugunun erken dönemlerinde ve hastane kaynakli septik artritlerde stafilokok, toplumdan elde edilenlerde ise streptokoklar etken mikroorganizma olarak izole edilmistir, Alti ay-iki yas arasi Haemophilus influenza (%30-50), 2 yas­tan sonra ise S. aureus sik görülen patojendir. Brusellozun endemik oldugu bölgelerde ise Gram olumsuz bir bakteri grubu olan Brusella spp. septik artritin önemli bir nedenidir. Özellikle ergenlerde damar içi ilaç kullanim öyküsü söz konusu ise Pseudomonas aeruginosa veya diger Gram-olumsuz bakteri türleri eklem enfeksiyonlarina neden olabilir.2 Genellikle hastane kaynakli enfeksiyonlarla iliskili olup enfeksiyon ekleme en sik bakteriyemi sonucu hematolojik yolla ulasir.2-4 En sik etken stafilokoklardir. Erken taniyi takiben uygun antibiyotik tedavisi ile sepsisin kontrolü, eklemin drenaji ile nekrotik artiklar ve bakteriyel ürünlerin uzaklastirilmasi gereklidir. Egzersiz ile yapisikliklara bagli olusan deformiteleri önleyerek eklemin yeniden normal islevinin kazandirilmasi eklem enfeksiyonuna bagli sekelleri azaltmada en etkili yöntemdir.5 Yalnizca anti-biyoterapi verilmesi yeterli olmayip drenaj yapildiginda biriken pürülan materyaller eklemden uzaklastirilarak hem antibiyotigin etkisi arttirilmakta hem de kikirdak üzerinde basinç nedeniyle olusabilecek dejeneratif degisiklikler önlenebilmektedir. Drenaj, igne aspirasyonu, artrotomi veya artroskopik yolla yapilabilir. Igne aspirasyonu ile yeterli drenajin saglanildigi belirtilse de hipertrofiye sinovyal dokunun ve eklemde yayilmis pürülan materyalin tamamen bosaltilmasi zordur. Bu durumda artroskopik girisim gerekebilir.6,7 Tanida eklem sivisinin aspirasyonu ve sinovyal sivi kültürü etkeni göstermek için esas yöntem iken bazi olgularda mümkün olmayabilir. Aspire edilen sivida bakteri üretme orani %20-95 arasinda degismekle birlikte kültür gönderilmesi ve gram boyama yapilmasi sarttir. Kültür üremelerinin daha efektif düzeylerde olmasi için çiftli hem kanli besi yeri hem de agar plaklarina ekim yapilmalidir.7 Gram boyama ile Gram-olumlu bakteriler %70-80, Gram-olumsuz bakteriler %45-50 oranda saptanabildiginden tedaviye baslamadan önce mutlaka kan kültürü alinmalidir. Tani sinovyal sivida bakteri saptanmasi ile basitçe konulabilir. Fakat, sinovyal sivi kültüründe ve gram boyamada mikroorganizma saptanmamasi septik artrit tanisini dislamaz. Bu yüzden olabildigince hizli bir sekilde klinik, radyoloji ve laboratuvar bulgulari ile hasta degerlendirilerek vakit kaybetmeden tani konulmalidir. Direkt grafi erken dönemde genellikle normal degerlendirilir. Sinovyal sivi artisina bagli periartiküler yumusakdoku sisligi, perisinovyal ödeme bagli eklem araliginda baslangiçta genisleme gözlenir. Ilerleyen dönemlerde eklem araliginda daralma ve eklem yüzeyindebozulmalar izlenir. Eklemdeki sivinin saptanmasinda ultrasonografi etkin oldugu gibi aspirasyon için de kilavuz olan ve en sik basvurulan görüntüleme yöntemidir. Tanidan sonra drenaj veya irrigasyonla debridman ve takiben uzun süreli antibiyotik tedavisi kalici hasari önlemede etkilidir.8 Bu olgu sunumunda, nadir dogustan bir bozukluk olup Escobar sendromu ve bronkopnömoni nedeniyle birden fazla merkezde tedavi görmüs; maruz kaldigi invazif girisimler nedeniyle hastane enfeksiyonu ve Serratia bakteriyemisi gelisen ve sonrasinda takibinde dizde metastatik septik artrit bulgulari saptanan 18 aylik bir olgu sunulmustur.


Olgu

Kirk haftalik sezaryen ile dogan bir dis merkez yenidogan yogun bakiminda dogum sonrasi solunum sikintisi olmasi nedeniyle mekanik ventilatörde takip edilen olgu ekstübe edilememesi üzerine izleminin 10. haftasinda ileri tetkik ve tedavi edilmek üzere çocuk yogun bakim klinigimize sevk edildi. Kisa boy, düsük kulak, düsük saç çizgisi, her iki taraf aksillada pterjiumlar, basparmakta ekstansör tendon hipoplazisi ve çogul eklem kontraktürleri ile seyreden bir sendrom olan Escobar sendromu ve bronkopnömoni tanisiyla klinigimizde yatirilan olgu solunum yetmezligi, ekstübasyonu tolere edememesi ve anatomik olarak uygun olmadigindan trakeostomi açilamamasi nedeniyle uzun süre yogun bakimda izlendi (Resim 1). Yatisinin altinci ayinda sol dizde sislik, kizariklik ve isi artisi gelisti. Fizik muayenesinde hastanin vücut isisi 38,5 °C; arteriyel kan basinci 80/55 mm/Hg; kalp tepe atimi 140 atim/dakika idi. Akciger sesleri dinlemekle olagan olup diger sistem muayeneleri normal saptandi. Sol dizinde apse görünümünde olan yaygin fluktuasyon veren 4x3 cm boyutlarinda sislik ve kizariklik mevcuttu. Laboratuvar degerleri incelendiginde beyaz küre: 30,300/mm3, Hb: 9,2 gr/dL, trombosit: 293,000/uL, C reaktif protein (CRP): 7,7 mg/dL, sedimantasyon: 95 mm/saat, alanin aminotransferaz: 45 IU/L, aspartat aminotransferaz: 60 IU/L oldugu görüldü. Hastamizda Escobar sendromu ile iliskili GHRNG geni pozitif saptandi. Direkt grafide sol diz ekleminde düzensizlik, eklem araliginda genisleme görüldü (Resim 2). Septik artrit düsünülen hasta ortopedi uzmani tarafindan degerlendirildi ve sol dizinden steril kosullar altinda ultrasonografi esliginde 15 mL sinovyal sivi aspire edildi. Aspirat materyali seropürülan vasifta olup gram boyama yapilarak mikroskobik baki için gönderildi. Ayrica eklem sivisi kültürü ve es zamanli kan kültürü mikrobiyoloji laboratuvarina gönderildi. Laboratuvar tetkiklerinde lökositozu ve sola kaymasi mevcut idi. Gram boyamada bol bakteri saptandi. Es zamanli periferik çift tarafli (bakteriyemi süphesi varliginda ayri venlerden iki set) kan kültürü ve kateter kültürü gönderildi. Hastane enfeksiyonu düsünülerek baslanmis olan bir haftadir almakta oldugu piperasilin-tazobaktam tedavisi kesilerek yogun bakim florasi ve hastanin klinigi göz önünde bulundurularak enfeksiyon hastaliklarinin da önerisiyle meropenem 60 mg/kg/g ve vankomisin 40 mg/kg/g olmak üzere ampirik tedavi baslandi. Izlemde sol diz lateralinden fistülize olmus apseden hafif sizinti mevcuttu. Çekilen grafide sol femurda eklem araliginda radyo-opak görünüm, periost reaksiyonu ve litik lezyonlari içeren osteomiyelit bulgulari saptandi (Resim 3). Diz çapinda artis olan hastaya 3. gün tekrar sinovyal sivi aspirasyonu yapildi. Hastanin sinovyal sivi kültürü, kan ve kateterden alinan kültürlerinde Serratia marcescens üremesi saptandi. Kültür antibiyogramda piperasilin-tazobaktam orta duyarli; sefolosporin grubu ve kolistin dirençli; meropenem, amikasin ve gentamisin duyarli saptandi. Es zamanli ve bir hafta önce gönderilmis olan kan ve kateter kültüründe de ayni mikroorganizma görüldü. Mevcut tedaviye devam edilerek hastanin bakteriyemi kaynagi olan santral venöz kateteri çekildi. Hastaya vankomisin tedavisi üç hafta ve meropenem tedavisi alti hafta verilerek kesildi. Tedavinin baslangicindan iki hafta sonra olgunun kliniginin düzelmesi, dizdeki agri, sislik ve isi artisinin gerilemesi sonrasinda olgu kismi fizik tedavi ile desteklendi. Kontraktür ve hareket kisitliliginda belirgin iyilesme görüldü. Baslangiçta CRP degerleri yüksek olup sola kayma ve lökositozu mevcut olan olgunun tedavinin 10. gününde sedimantasyon: 10 mm/saat ve CRP: 0,8 mg/dL olmak üzere normal düzeylerde saptandi. Direkt grafide eklem mesafesindeki artisin ve kontrol ultrasonagrafide sinovyal sivinin azaldigi görüldü. Enfeksiyon bulgulari geriledikten sonra deformiteyi önlemek için eklem hareketlerini açma egzersizleri ve kas germe egzersizlerine baslandi. Hastamizda kalici bir deformite saptanmadi. Hastanin takibine halen devam edilmektedir.


Tartisma

Septik artrit sinovyanin süpüratif enfeksiyonu olup çocuk yogun bakimda yatan kateteri olan hastalarda bakteriyemi sonrasi metastatik enfeksiyon seklinde görülebilir. Bir ortopedik acil olup erken tedavi edilmemesi durumunda önemli morbidite ve mortalite sebebidir. Olgularin %75’i bes yastan önce görülüp belirti ve bulgular yasa göre degisiklik gösterir. Yenidogan döneminde ve süt çocuklarinda hareket ile olusan huzursuzluk veya psödoparalizi ve eklemde hareket kisitliligi ile bulgu verirken, süt çocugu ve ergenlik döneminde agri, ates, eritem, isi artisi ve ödem gibi bulgular belirgindir. Enfeksiyon etkeni ekleme komsuluk yoluyla yayilabildigi gibi disardan travmatik yolla veya hematojen yolla da yayilabilir.9,10 Bizim hastamizda oldugu gibi bakteriyemi sonrasinda da eklem tutulumu olabilir. Çocuk yogun bakim ünitelerinde kateter iliskili bakteriyemiye bagli septik artrit ve osteomiyelit iyi bilinen komplikasyonlar olmasina ragmen bu konuda yapilmis az sayida çalisma vardir. Yamagishi ve ark.’nin11 yaptigi çalismada yirmi toplum kökenli ve dört hastane kökenli enfeksiyona bagli septik artrit olgusu incelenmis; hastane kökenli enfeksiyonu olan olgularin iki tanesinin santral venöz kateteri oldugu ve iki olguda da kemik ve eklem enfeksiyonu belirginlesmeden önce bakteriyemi oldugu saptanmistir. Her iki grupta da en sik etken metisilin-rezistan S. aureus olarak bulunmustur. Bu gösteriyor ki santral venöz kateterizasyon septik artrit ve osteomiyelitlerin epidemiyolojisi üzerinde büyük bir etkiye sahiptir.10,11 Bizim olgumuzda santral venöz kateter iliskili Gram-olumsuz bir bakteri olan Serratia marcescens üremesi nedeniyle nadir bir olgudur. Serratia türleri Enterobacteriaceae grubunun Gram-olumsuz fakültatif anaerobik basilleri olup özellikle son yillarda yogun bakim ünitelerinde hastane kökenli bakteriyemi, pnömoni ve idrar yolu enfeksiyonlarinin bir nedeni olarak daha yaygin hale gelmistir. Bununla birlikte, birincil eklem enfeksiyonlari, Serratia marcescens’e ikincil olarak son derece nadirdir. Literatürde Serratia marcescens ile olusan özellikle immünsüpresif olgularda hematojen yolla gelisen nadir septik artrit olgulari bildirilmistir. Olgularin çogunlugu travma hastalarinda, bagisikligi baskilanmis, santral kateteri olan ve yogun bakimda izlenen hastalarda görülmüstür. Serratia marcescens’e bagli septik artrit acilen tedavi edilmediginde septisemi ve mortalite riski yüksek olup eklemde kalici destrüksiyona neden olabilir.12,13 Özgül bir laboratuvar testi olmamakla birlikte hematolojik tetkik ve direk grafiler tanida ve tedaviye yaniti izlemede degerlidir. Pürülan sividan gönderilen kültürde mikroorganizmanin üremesi altin standart tani yöntemi olup etkenin saptanmasi zaman alacagindan olasi mikroorganizmalara yönelik anti-biyoterapi ampirik baslanmalidir. Çocuk septik artritli olgularda baslangiçta uygun ampirik antibiyoterapinin seçilmemesi cerrahi müdahaleyi kaçinilmaz kilmakla birlikte amaç sadece mevcut enfeksiyonu tedavi etmek degil metastatik enfeksiyonlari da önlemeye yönelik olmalidir.14 Etken tüm yas gruplarinda en sik S. aureus olmakla birlikte bizim olgumuzda yogun bakimda uzun zamandir izlenmesi ve nozokomiyal enfeksiyon riski nedeniyle tedavisine enfeksiyon hastaliklarinin da önerisiyle vankomisin ve meropenem seklinde devam edilmistir. Olasi septik artrit süphesinde bakteriyemi ve birincil enfeksiyon kaynagini da saptamak için mutlaka kan kültürü de gönderilmelidir. Hastamizda hem kan hem sinovya kültüründe Serratia marcencens üremesi olmustur. Septik artritte tedavi acildir. Bu yüzden aspirasyon veya lüzum halinde cerrahi drenaj ile eklem içindeki pürülan materyalin drenaji ile mikroorganizma, fibrin ve birikmis mataryeller hemen uzaklastirilmali ve enfeksiyon tedavisine uygun antibiyotiklerle baslanmalidir.15,16 Olgumuz erken tani almasi nedeniyle ivedilikle aspirasyon yapilmis ve 48. saatinde klinik yanit iyi olmasi nedeniyle drenaj uygulanmamistir. Kateter ile iliskili bakteriyemiye bagli septik artrit yogun bakimda uzun süredir mekanik ventilatörde izlenen süregen hastalarda oldukça nadir, fakat tedavisi acil bir durumdur. Baslanacak ampirik antibiyoterapinin hem mevcut enfeksiyonu tedavi etme hem de metastatik enfeksiyonlari önlemesi açisindan yogun bakim florasina uygun olarak seçilmesi önemlidir. Sedatize ve kürarize bir hastada bazi belirti ve bulgular saptanamayacagi için yogun bakimda yatan hastalarda toplum kökenli olan septik artritlere göre tanida gecikmeler olabilir. Ates ve yeni gelisen tolere edilmeyen eklem hareketleri uyarici olmalidir. Bununla birlikte kateteri bulunan uzun zamandir yogun bakim yatis öyküsü olan hastalarda nozokomiyal enfeksiyon riski artmis olup bakteriyemi ve sonrasinda metastatik yayilim ile septik artrit olusabilecegi akilda tutulmalidir. Etik Hasta Onayi: Hastanin ailesinden bilgilendirilmis onam formu alinmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ö.S.S, H.A., R.I., Konsept: Ö.S.S., H.A., Dizayn: Ö.S.S., H.A., Veri Toplama veya Isleme: G.C., I.D., F.S., Ö.S.S., Analiz veya Yorumlama: Ö.S.S., Literatür Arama:Ö.S.S., Yazan: Ö.S.S. Çikar Çatismasi:Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek:Yazarlar tarafindanfinansal destek almadiklari bildirilmistir.


1. Calvo C, Nunez E, Camacho M, Clemente D, Fernández-Cooke E. Epidemiology and Management of Acute, Uncomplicated Septic Arthritis and Osteomyelitis. Spanish Multicenter Study. Pediatr Infect Dis J. . 2016;35:1288.

2. Lampe RM. Osteomyelit and suppurative arthritis. In: Behrman R, Kliegman RM, I Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia, Saunders. . 2003;

3. Cayce IV KO, Galloway MT. Infection In: Fischgrund JS (ed). Orthopaedic knowledge update . Rosemont, American Academy of Orthopaedic Surgeons. 9;2008:241.

4. Tachdjian MO. Bone and Joint Infections. In: Herring JA (ed). Tachdjian&rsquos pediatric orthopaedics. Philadelphia. Saunders WB. 0;2002:1841.

5. Kabak S, Halici M, Akcakus M, Cetin N, Narin N. Septic arthritis in patients followed- up in neonatal intensive care unit. Pediatr Int. . 2002;44:652.

6. Bonhoeffer J, Haeberle B, Schaad UB, Heininger U. Diagnosis of acute haematogenous osteomyelitis and septic arthritis: 20 years experience at the University Children's Hospital Basel. Swiss Med Wkly. . 2001;131:575.

7. Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Curr Opin Rheumatol. . 2008;20:457.

8. Mathews CJ, Kingsley G, Field M, Jones A, Weston VC, et al. Management of septic arthritis: a systematic review. Postgrad Med J. . 2008;84:265.

9. Murillo O, Gomez-Junyent J, Grau I, Ribera A, Cabrera C, et al. Clinical findings of bacteremic septic arthritis according to the site of acquisition: The overlap between health care-related and community- and nosocomial-acquired cases. Eur J Intern Med. . 2016;28:38.

10. Krogstad P. Septic arthritis. In: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL (eds). Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia. 0;2014:

11. Yamagishi Y, Togawa M, Shiomi M. Septic arthritis and acute hematogenous osteomyelitis in childhood at a tertiary hospital in Japan. Pediatr Int. . 2009;51:371.

12. Fowler VG Jr, Justice A, Moore C, Benjamin DK Jr, Woods CW, et al. Risk factors for hematogenous complications of intravascular catheter-associated Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. . 2005;40:695.

13. Amao-Ruiz E, Correa-Fernandez AM, de la Fuente Galán L. Serratia marcescens septic sternoclavicular joint arthritis: A case report. Reumatol Clin. . 2016;12:238.

14. Chiu LQ, Wang W. A case of unusual Gram-negative bacilli septic arthritis in an immunocompetent patient. Singapore Med J. . 2013;54:164.

15. Dlabach JA, Park AL. Infectious arthritis. In: Canale ST, Beaty JH (eds). Campbell&rsquos operative orthopaedics. 11th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier . 2008;

16. Section J, Gibbons SD, Barton T, Greenberg DE, Jo CH, et al. Microbiological culture methods for pediatric musculoskeletal infection: a guideline for optimal use. J Bone Joint Surg Am. . 2015;97:441.