Giriş

Kouwenhoven ve ark.’nın¹ klinik olarak ilk başarılı kapalı göğüs basısı uygulamasını yayınlamalarından günümüze kadar birçok bilimsel gelişme canlandırma rehberlerine girmiştir. Amerikan Kalp Birliği (AHA) ve Avrupa Canlandırma Konseyi güncel bilimsel verilere dayanarak 2015 yılında birer klavuz yayınlamışlardır.^2,3 Bu rehberlerde kaliteli kardiyopulmoner canlandırma (KPR) ve etkin göğüs basısının canlandırmanın başarısında büyük öneme sahip olduğu vurgulanmaktadır.⁴ Göğüs basısı miyokard, beyin ve diğer yaşamsal organlara kan akışının sağlanmasında temel bir role sahiptir. AHA rehberinde kaliteli kardiyopulmoner canlandırmanın 5 temel ögesi; yeterli bası hızı, yeterli bası derinliği, göğüs basılarına ara verilmeksizin devam edilmesi, her basıdan sonra göğüsün eski haline dönmesine izin verilmesi ve aşırı ventilasyondan kaçınılması şeklinde tanımlanmıştır.⁴ Canlandırma sırasında ideal göğüs bası sayısı çocuklarda dakikada 100 ile 120 bası olarak önerilmiştir. Doğumdan puberteye kadar olan çocuk yaş grubunda bası derinliğinin göğüs ön - arka çapının en az üçte biri kadar olması önerisi sürdürülmektedir. Bebekler için yaklaşık 4 cm, çocuklar için yaklaşık 5 cm kadardır. Puberte belirtilerinin görülmeye başlanmasından sonra erişkindeki gibi en az 5 cm, en fazla 6 cm bası derinliği önerilmektedir.² Canlandırma Sonuç Konsorsiyumu’nun bir araştırmasında, göğüs kompresyon hızı ile spontan dolaşıma geri dönüş arasında anlamlı bir ilişki olduğu, aşırı yüksek veya düşük hızlarda ise canlandırma başarısının kötü olduğu gösterilmiştir.⁵ Aşırı yüksek bası hızları venöz dönüş ve miyokard perfüzyonu için gerekli diyastolik zamanı kısaltarak kalp debisinin düşmesine neden olur.⁴ Gözlemsel bir çalışmada pediyatrik kardiyak arrestlerde göğüs bası derinliğinin sıklıkla yetersiz olduğu da gösterilmiştir.⁶ Kaliteli KPR için eğitim programları temel bir role sahiptir. Öğrenilmiş canlandırma becerileri zaman içinde kaybedilebilmektedir. Standart kurslara ilave olarak alternatif eğitim stratejileri geliştirilmelidir. Simülasyon uygulamaları, eğitim sırasında otomatik kantitatif geribildirim, canlandırma sonrası geribildirim toplantıları, periyodik eğitim önerilen yöntemlerdir. Ancak AHA rehberi kanıtların yeterli olmaması nedeni ile bu yöntemlerden hiçbirini eğitim kalitesini artırmak için önermemiştir.⁷ Bu çalışma; görsel ve işitsel geri bildirim içeren eğitimin, göğüs basılarının hızı ve derinliğinin yeterliliği üzerine etkilerinin değerlendirilmesi amacı ile planlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışma, Haziran 2017 - Ağustos 2017 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’nda yürütüldü. Çalışma öncesi Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı (karar no: 378 14.06.2017). Çalışmaya çocuk sağlığı ve hastalıkları anabilim dalından 31 araştırma görevlisi dahil edildi. Katılımcılar gönüllülük esasına dayanarak çalışmaya katılmışlardır.

Çalışma, çocuk simülasyon merkezinde SimJunior^© çocuk maketi kullanılarak yapıldı. SimJunior^© yaklaşık 5 yaş boyutlarında solutma ve göğüs basısı uygulamaları yapmaya uygun bir eğitim maketidir. Maket standart yükseklikteki bir sedyenin üzerine yerleştirildi. Simülasyon odası canlandırma yapmaya elverişli hale getirildi. Uygulama sırasında odada gönüllülerin yalnız olmaları sağlandı. Oda dışında bulunan ve cam bölmeden izlem yapan araştırmacılar tarafından iki dakikalık süre takibi, gözlem ve kayıt işlemleri gerçekleştirildi. Uygulama sırasında sözlü ve görsel komutlarda bulunulmadı. Araştırmada maket üzerine yerleştirilen Zoll^© marka defibrilatör cihazı ile göğüs basısı derinliği ve sayısı iki dakikalık canlandırma süresince otomatik olarak kayıt edildi. Cihazın kendi sesli geribildirimleri devredışı bırakıldı. Uygulama öncesi tüm gönüllü araştırma görevlilerine 2 dakika boyunca, 30 göğüs basısı ve hiçbir araç kullanmaksızın doğrudan ağızdan ağıza nefes verme şeklinde yaptırılan iki solunumdan oluşan döngüler halinde canlandırma uygulamaları gerektiği önceden anlatıldı.

Eğitim öncesi yapılan ilk değerlendirmeden 1 hafta sonra çalışmaya katılan araştırma görevlilerine gözlem ve kayıt işlemlerini yapan araştırmacı dışında bir araştırmacı tarafından 5 dakikalık uygulamalı eğitim verildi. Teorik eğitim 2015 AHA kılavuzu temel alınarak deneyimli bir eğitici tarafından yapıldı. Bu eğitimlerde yeterli sayı ve derinliği sağlayabilmeleri için görsel ve işitsel geri bildirimde bulunuldu. Cep telefonu mobil uygulaması (Zoll pocketCPR^©) yardımıyla eğitim görsel ve işitsel olarak desteklendi. Katılımcının yeterli hız ve derinlik hakkında kendisini eğitim sonrası uygulama için hazır hissetmesinden sonra tekrar 2 dakikalık kayıt alındı. Elde edilen kayıtlar ortalama göğüs basısı hızı ve derinliğinin hesaplanmasında kullanıldı. Bu değerler cihaz içerisinde bulunan bir yazılım sayesinde otomatik olarak hesaplandı. Aynı program sayesinde her bir araştırma görevlisinin fazla hız (>120/dk), hedef hız (100 -120/dk), düşük hızda (<100/dk) yaptıkları göğüs basıların yüzdelik oranları ve fazla derinlik (>6 cm), hedef derinlik (5-6 cm), düşük derinlikte (<5 cm) yaptıkları göğüs basıların yüzdelik oranları belirlendi. Eğitim öncesi elde edilen sonuçlar ile eğitim sonrası elde edilen sonuçlar karşılaştırıldı. Araştırmaya katılmayı kabul eden gönüllülerin yaş, cinsiyet, boyları, kaçıncı yıl araştırma görevlisi oldukları, yenidoğan, çocuk acil ve çocuk yoğun bakım rotasyonu yapıp yapmadıkları ve daha önce KPR eğitimi alıp almadıkları [çocuklarda ileri yaşam desteği kursu (ÇİYAD), mavi kod eğitimi, yenidoğan canlandırma eğitimi (NRP)] kaydedildi.

İstatistiksel Analiz

Tanımlayıcı istatistikler ortalama, standart sapma, en düşük, en yüksek değerleri ile sunulmuştur. Normallik varsayımı Shapiro Wilk testi ile kontrol edilmiştir. Eğitim öncesi ve sonrası verileri, hedef hız ve hedef bası derinliğine ulaşma oranlarını karşılaştırmak için eşleştirilmiş T testi (Paired sample T test) ve Wilcoxon Signed Ranks testi kullanıldı. İki grubun ölçüm değerleri arasındaki farkın analizinde Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. İkiden fazla grubun sayısal verileri arasındaki farkın analizinde non-parametrik Kruskal Wallis testi kullanılmıştır. Sayısal veriler arasındaki ilişkiler non-parametrik Spearman Korelasyon testi ile değerlendirilmiştir. Analizler SPSS 23.0 programı ile yapılmıştır ve p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

Çalışmaya toplam 13’ü (%41,9) erkek, 18’i (%58,1) kadın olmak üzere 31 araştırma görevlisi katılmıştır. Yaş ortalaması 28±2 (25-32) yıl, ortalama boy 170±8 (158-188) santimetre idi.

Çalışmaya katılan araştırma görevlilerinden 6’sı (%19,4) 1. yıl, 9’u (%29) 2. yıl, 8’i (%25,8) 3. yıl, 8’i (%25,8) 4. yıl araştırma görevlisi idi. Çalışma öncesinde katılımcıların 13’ü (%41,9) ÇİYAD, 27’si (%87,1) mavi kod (Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Meslek İçi Pediyatrik Canlandırma Eğitimi), 16’sı (%51,6) NRP eğitimi almıştı.

Derinlik Analizi

Eğitim öncesi ortalama derinlik 4,44±0,9 (3,21-6,13), eğitim sonrası ortalama derinlik 4,67±0,9 (3,27-6,52) olarak saptanmıştır (p=0,179). Katılımcıların 2 dakikalık canlandırma süresi içerisinde eğitim öncesi düşük derinlikte göğüs basısı yapma oranı %70,7’den, eğitim sonrasında %65,9’a düşmüştür (p=0,44). Hedef derinliğe ulaşma oranı eğitim öncesi %24,1’den eğitim sonrasında %25,3’e artmıştır (p=0,98). Eğitim sonrasında fazla derinlikteki göğüs basısı uygulama yüzdelerinin ortalamasında eğitim öncesine göre artış gözlenmiştir (eğitim öncesi %5,2; eğitim sonrası %8,8; p=0,39) (Tablo 1). Araştırma görevlisi olarak geçirilen süre ile canlandırma sırasında doğru derinliğe ulaşma yüzdeleri arasında eğitim öncesi ve eğitim sonrasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (sırası ile p=0,42 ve p=0,26).

Hız Analizi

Araştırma görevlilerinin canlandırma süresince uyguladıkları ortalama göğüs basısı sayısı eğitim öncesinde 123,8±20/dk (68,29-166,62), eğitim sonrasında 113,7±22/dk (80,48-167,13) (p=0,01). Bası hızlarının ölçüm süresince değiştiği gözlenmiştir. Eğitim sonrasında fazla hızda göğüs basısı oranında %59,9’dan %27,5’e düşme saptanmıştır ve bu azalma istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,001). Eğitim sonrası hedef hızda göğüs basısına ulaşma oranında eğitim öncesine göre artış saptanmıştır (eğitim öncesi %27,9’dan eğitim sonrası %53,6’ya) ve istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,003). Eğitim sonrası düşük hızda göğüs basısı yapma oranında eğitim öncesine göre artış olmuştur (eğitim öncesi %12,2; eğitim sonrası %18,8), ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,221) (Tablo 1). Eğitim öncesi ve eğitim sonrası yapılan ölçümler karşılaştırıldığında araştırma görevlisi olarak geçirilen süre ile KPR sırasında doğru hıza ulaşma oranı arasında anlamlı istatistiksel ilişki saptanmadı (sırası ile p=0,051 ve p=0,68).

Katılımcılar cinsiyete göre gruplandırıldığında doğru hız ve derinliğe ulaşmada istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p değerleri sırasıyla 0,412 ve 0,984). Ayrıca katılımcıların boy uzunluğu ile doğru hızda ve derinlikte göğüs basısı yapma arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p değerleri sırasıyla 0,320 ve 0,484).

Tartışma

Bu çalışmada; temel yaşam desteği eğitimleri sırasında görsel ve işitsel olarak göğüs basısı derinliği ve hızı ile ilgili objektif geri bildirimde bulunmanın uygulayıcının istenilen hedeflere ulaşabilmesi üzerine etkilerinin neler olduğu sorusuna cevap verilmeye çalışılmıştır.

Çalışma grubu çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında farklı düzeylerde deneyime sahip araştırma görevlileridir. Hemen tamamı önceden temel ve ileri yaşam desteği eğitimi almıştır. Buna karşın eğitim öncesi elde edilen verilere göre AHA/Pediyatrik İleri Yaşam Rehberi’nin önerdiği göğüs basısı hızı ve derinliğine ulaşma oranlarının değişken olduğu görülmüştür. Cheng ve ark.⁸ dokuz ayrı merkezin katıldığı bir simülasyon çalışmasında merkezler arasında ortalama göğüs basısı derinliği ve sayısını karşılaştırmışlardır. SimJunior^© maketi kullanılarak yapılan bu çalışmada ortalama kompresyon derinliğinin hedef derinliğin (5 cm) altında olduğu ve merkezler arasında büyük oranda farklılık gösterdiği saptanmıştır (28,0-39,9 mm, p<0,001). Bu çalışmada hedef derinliğe ulaşan bası yüzdesi %0 ile 16 arasında değişmektedir. Merkezler arasında ortalama bası hızları da istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklılık göstermektedir (115,3-136,0/dk, p<0,001). Hedeflenen hızda yapılan göğüs basılarının oranı %17,2 ile %75,8 arasında değişmektedir (p<0,001).⁸ Çalışmamızda eğitim öncesi kayıtlar incelendiğinde, Cheng ve ark.’nın⁸ sonuçlarına benzer şekilde, ortalama derinliğin hedef göğüs basısı derinliğinin altında olduğu ve hedef derinliğe ulaşan bası yüzdelerinin araştırmaya katılan gönüllüler arasında ciddi oranda değişkenlik gösterdiği saptanmıştır (%0 ile 97,7 arasında). Ortalama göğüs basısı hızı hedef hızın üzerindedir. Hedef hızda yapılan bası yüzdeleri %0,4 ile %93,9 arasında değişkenlik göstermektedir (Tablo 1). Bu sonuçlar standart kursların AHA rehberinde önerilen göğüs basısı derinliği ve hızına ulaşmakta yeterli olmadığını düşündürmektedir.

Çalışmada; görsel ve işitsel geri bildirimli eğitimin göğüs basısı hızını ve derinliğini hedeflere uygun hale getirmesi beklenmektedir. Eğitim sonrası bası derinliği ortalamasında 4,44±0,9’dan 4,67±0,9’a istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir artış sağlanabilirken (p=0,125), ortalama göğüs basısı hızının 123,8±20/dk’den, eğitim sonrasında 113,7±22/dk’ye düştüğü görülmüştür (p=0,01). Verilen eğitim; hedef derinlikte yapılan göğüs basısı yüzdelerinin ortalamasında istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir artış sağlarken, hedef hızda yapılan göğüs basısı yüzdelerinin ortalamasında istatistiksel olarak anlamlı bir artış sağlamıştır (Tablo 1).

Literatürde farklı yöntemler ile yapılan eğitimlerin canlandırma uygulamaları üzerine etkilerini değerlendiren çalışmalar mevcuttur. Zimmerman ve ark.⁹ metronom kullanımının göğüs basılarının derinliğinde bir azalmaya neden olmaksızın, istenilen göğüs basısı hızına uyumu %50’den %72’ye artırdığını göstermişlerdir. Çalışmamızda kayıt amacı ile kullanılan cihazın sesli ve görsel geri bildirimleri kapalı tutulmuştur. Hızın ayarlanmasını sağlayacak bir metronom sesi olmamasına karşın eğitim sonrası hedef hızda yapılan bası yüzdesinde anlamlı artış sağlanabilmiştir. Bir başka çalışmada Kramer-Johansen ve ark.¹⁰, hastane dışı KPR uygulamalarında eş zamanlı otomatik görsel ve işitsel geribildirim defibrilatörü ile yaptıkları çalışmada ortalama derinlikte anlamlı düzelme saptamış ve hiperventilasyonun azaldığını bildirmişlerdir. Uygulamalarda görsel ve işitsel geribildirimin eş zamanlı olarak verilmesi nedeniyle çalışmamızdan farklı olarak bu çalışmada ortalama göğüs basısı derinliğindeki artış daha yüksek olmuştur. Yeung ve ark.’nın¹¹ geribildirim cihazlarının göğüs kompresyon kalitesi üzerine etkisini değerlendirdikleri bir çalışmada metronom, metronomlu basınç ölçer cihazı ve ivme ölçer cihazı karşılaştırılmıştır. Geribildirim cihazlarının üçünün de göğüs basılarının hızını beklenin tersine azalttığı sadece metronomlu basınç ölçer cihazının ortalama göğüs basısı derinliği üzerinde anlamlı düzelme sağladığı görülmüştür. Farklı geribildirim cihazları objektif şekilde canlandırma performansını değerlendiriyor olsa da kaliteli ve güncel eğitimin yerini alamıyacağı öngörüsüne varılmıştır.¹¹ Cheng ve ark.’nın⁸ yaptıkları çalışmada uygulamalı KPR eğitimi ve görsel geribildirim yöntemlerinin etkinlikleri karşılaştırıldığında çalışmaya katılan dokuz merkez arasında hedef hız ve derinliğe uyum oranları arasındaki farklılığın eğitim sonrasında da devam ettiği saptanmıştır. Buradan hareket ile KPR eğitimlerinin bireyselleştirilmesi ve KPR geribildirim cihazları ile yapılan eğitimlerin arttırılması gerektiği yönünde çıkarımda bulunulmuştur.⁸ Çalışmamızda rehberlerdeki ideal ortalama derinlik değerlerine ulaşılamamasına karşın, ortalama hız hedefine ulaşılmıştır. Hedef hızdaki bası yüzdelerinin ortalamasında görsel ve işitsel geri bildirimli eğitim anlamlı bir artış sağlamıştır. Hedef derinlikteki bası yüzdelerinin ortalamasında da istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir artış gözlenmiştir. Bu sonuçlara dayanılarak, yapılacak olan meslek içi eğitimlerde geribildirim cihazlarının kullanımının kaliteli KPR hedefine ulaşmakta yararlı olabileceği değerlendirilmiştir. Sağkalım üzerine etkilerinin gösterilmesi için ise klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Contri ve ark.¹² temel yaşam desteği kursunu takiben maket üzerinde 1 dakikalık canlandırma simülasyonu ile yaptıkları değerlendirmede, antropometrik ölçümlerin göğüs basılarının derinliği ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda standart yükseklikte bir sedye kullanılmış olup, katılımcıların cinsiyet ve boy uzunluklarındaki farkın göğüs basısı kalitesi üzerine etkisi de değerlendirilmiş, istatistiksel bir fark saptanmamıştır. Ayrıca katılımcıların büyük çoğunluğunun uygulama öncesinde farklı zamanlarda NRP, ÇİYAD ve mavi kod eğitimlerinden en az birini almış olması nedeniyle daha önce eğitim almamış uygulayıcılara kıyasla bu eğitimlerin göğüs basısı kalitesi üzerine etkisi değerlendirilememiştir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Katılımcı sayısı sınırlıdır. Sabit bir sedye üzerine yerleştirilen maket üzerinde, mümkün olduğunca optimal canlandırma koşulları sağlanmaya çalışılarak yapılmıştır. Hasta üzerinde uygulama yapılmaması, mankenin göğüs esnekliğindeki farklılık uygulayıcıları zorlamış olabilir. Ayrıca KPR işlemlerinin stresli ve hızlı olunması gereken ortamlarda gerçekleştirildiği düşünüldüğünde deneysel ortam gerçek performansların ortaya çıkmasına negatif yönde bir etki yaratabilir. Katılımcıların yorgunluğu objektif değerlendirilemediğinden sonuçlara etkisi değerlendirilememiştir.

Sonuç

Görsel ve işitsel geri bildirimli bireysel eğitim canlandırmanın kalitesi üzerine etkilidir. Hedeflenen hız ve derinlikteki bası yüzdelerinde artış sağlamıştır. Ancak eğitim sonrasında araştırma görevlileri arasında göğüs basılarının hız ve derinlikleri açısından değişkenliğin halen ciddi oranda devam ettiği görülmüştür. İdeal eğitim yönteminin tanımlanması için tekrarlayan meslek içi eğitimlerin, farklı yöntemler ile uygulanan eğitimlerin sonuçlarının karşılaştırıldığı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Akdeniz Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan izin alınmıştır (14.06.2017 karar no: 378).

Hasta Onayı: Çalışma maket üzerinde yapılmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.A., O.D., Konsept: O.D., Dizayn: O.D., Veri Toplama veya İşleme: A.A., O.D., Analiz veya Yorumlama: A.A., O.D., Literatür Arama: A.A., Yazan: A.A., O.D.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.