Giriş
Kritik hastalık polinöropati/miyopatisi yoğun bakımda yatan hastalarda görülen önemli bir güçsüzlük nedenidir. Erişkinlerde iyi tanımlanmış bir komplikasyon iken çocuklarda bu konuda yapılmış çalışmalar azdır. Yoğun bakıma kabul edilen erişkinlerin %25-45’inde görülür.1 Yatış nedeni sepsis ya da sistemik enflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) ise bu oran %70’e kadar çıkabilmektedir.2 Klinikte mekanik ventilatörden ayırmada başarısızlık, ciddi simetrik kas güçsüzlüğü veya kuadriparezi ve derin tendon reflekslerinin azalması/kaybı görülür. Kritik hastalık polinöropati/miyopatisiyle ilişkili en önemli risk faktörleri; sepsis, SIRS, akut solunumsal distres sendromu ve multiorgan yetmezliğidir. Diğer risk faktörleri; hiperpireksi, total parenteral beslenme, hipoalbuminemi, nöromüsküler bloke edici ajanlar, kortikosteroid kullanımı, hiperglisemi, böbrek yetmezliği/renal replasman tedavisi (RRT), aminoglikozid kullanımı sayılabilir.3-5 Özellikle alt ekstremite ve solunum kasları etkilenir. Patofizyolojisinde aksonal yıkım ve miyozin kaybı vardır.1 Tanısında kreatin kinaz (CK) yüksekliği, Tıbbi Research Council ölçeği, elektromiyografi ve kas biyopsisi kullanılabilir. CK yüksekliği kas nekrozuyla ilişkili olmakla birlikte tanıda düşük sensitiviteye sahiptir.6 Bilinci açık hastalarda kas gücünü değerlendirmeye yönelik Medical Research Council ölçeği kullanılabilir; buna göre puanın 48 altında olması polinöropati/miyopati açısından anlamlıdır.7 Elektrofizyolojik belirtiler kritik hastalığın 2. ve 5. günleri gibi erken döneminde meydana gelebilir.8 Elektronöromiyografide sinir ileti hızlarının normal olduğu, birleşik kas aksiyon potansiyelleri veya duysal sinir aksiyon potansiyelleri veya her ikisinin amplitüdünde azalma olduğu görülür.8,9 Elektrofizyolojik değerlendirme ile genellikle kritik hastalık polinöropati ve miyopatisi (CIP ve CIM) ayrımı yapılamaz.8 Direkt kas stimülasyonu ile elektriksel uyarılabilirliğin kaybını gösteren birleşik kas aksiyon potansiyelleri amplitüdünde azalma CIM lehine bir bulgudur; CIP’den ayrımda anlamlıdır. Ancak bu yöntem güvenilir bir sonuç elde etmek için deneyimli araştırmacı gerektirir.10 Miyopati açısından altın standart tanı yöntemi kas biyopsisidir.8,11 Kritik hastalık polinöropati/miyopatisinin özgül bir tedavisi yoktur. Polinöropati/miyopatiye neden olabilecek risk faktörlerinin önlenmesi, erken tanı ve tedavisinin yapılması, polinöropati/miyopati saptanan hastalarda erken dönemde fizik tedaviye başlanması önerilir.12 Çalışmamız kritik hastalık miyopati ve polinöropatisinin çocuk yoğun bakım hastalarındaki sıklığını ve bu durum ile ilişkili risk faktörlerini tespit edebilmek amacıyla yapıldı.
Gereç ve Yöntemler
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi çocuk yoğun bakım ünitesine Ağustos 2012-Ağustos 2017 tarihleri arasında yatıp, mekanik ventilatörde olup ENMG yapılan ve polinöropati/miyopati saptanan 31 hasta çalışmaya alındı. Bu hastaların demografik özellikleri, yatış nedenleri, primer hastalıkları, yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri, mekanik ventilasyon süreleri, verilen tedavileri dosya ve bilgisayar sisteminden geriye dönük olarak taranıp kayıt edildi. Mekanik ventilatörde olmayan, mekanik venilatörde olup ENMG yapılmayan hastalar çalışma dışında bırakıldı.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler için SPSS 24.0 programı kullanıldı. Çalışma için Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı (tarih: 01.12.2017, sayı: 71). Hasta yakınlarından yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.
Bulgular
Ağustos 2012-Ağustos 2017 arasında çocuk yoğun bakım ünitesine toplam 4,486 hasta yatırıldı. ENMG yapılıp polinöropati/miyopati saptanan 31 hasta mevcuttu, bunların tamamı mekanik ventilatörde idi. Bu hastaların yatış öncesinde nöropati/miyopati öyküsü yoktu. Hastaların 5’inde (%16,1) miyopati, 26’sında (%83,9) polinöropati mevcuttu. Yoğun bakım ilişkili güçsüzlük sıklığımız %0,69 idi. Hastaların 10’u (%32,3) kız, 21’i (67,7) erkekti. Yaşlarının ortalaması 27,4±44,2 ay (2-204) idi. Hastaların yoğun bakım ünitesine kabul tanıları en sık 10 hasta (%32,3) ile solunumsal, ikinci sıklıkta ise 9 hasta (%29) ile postoperatif kardiyak cerrahi idi. Sepsis bulunan hasta sayısı 18 (%58), çoğul organ yetmezliği sendromu ise 2 (%6,4) idi. Hastaların mekanik ventilatörde kalış süresi 27,4±14,1 gün, yoğun bakımda yatış süresi 41,5±24 gün ve hastanede yatış süresi 57,5±27,5 gün olarak saptandı. RRT alan 4 (%12,9) hasta vardı. Hastalarda nöromüsküler bloke edici ajan (NMBA) kullanımı 14 (%45,2) hastada, aminoglikozid kullanımı 23 (%74,2) hastada, kortikosteroid kullanımı 9 (%29) hastada mevcuttu. Hiperglisemi saptanıp insülin tedavisi verilen 5 (%16,1) hasta vardı. Mortalite ise 5 (%16,1) hastada gerçekleşmişti. Hastaların demografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tartışma
Kritik hastalık polinöropati/miyopatisi yoğun bakımda yatan hastalarda görülen önemli bir güçsüzlük nedenidir. Erişkinlerde iyi tanımlanmış bir komplikasyon olup çocuklarda bu konuda yapılmış çalışma azdır. Yoğun bakıma kabul edilen erişkinlerin %25-45’inde görülür.1 Kritik hastalık polinöropati/miyopatisiyle ilgili çocuklarda yapılmış tek bir ileriye yönelik çalışma mevcuttur. Banwell ve ark.’nın13 yaptığı bu çalışmada yoğun bakım ilişkili güçsüzlük oranı %1,7 bulunmuş. Field-Ridley ve ark.’nın14 geriye dönük yaptığı çalışmada ise bu oran %0,02’dir. Bizim çalışmamızda ise %0,69 bulundu. Erişkinlere kıyasla sıklığımızın düşük olması yoğun bakımda mekanik ventilatörde takip edilen bütün hastalara takipte ENMG yapılmamasından kaynaklanıyor diye düşünüyoruz.
Hastalarımızın yoğun bakıma kabul tanılarında solunumsal ve postoperatif kardiyak nedenler ön planda idi. Erişkin postoperatif kardiyak hastalarda yapılan bir çalışmada CIP oranı %0,46 bulunmuş, tanıların homojen olmadığı ve yapılan cerrahi prosedürle gelişen CIP arasında bir korelasyon olmadığı, kontrol grubuyla karşılaştırıldığında kardiyopulmoner bypass süresiyle de ilişkisinin olmadığı belirtilmiştir.15 Field-Ridley ve ark.’nın14 yaptığı çalışmada çocuk hastaların yoğun bakıma yatış tanılarının erişkinlerle benzer olarak solunumsal ve enfeksiyöz nedenler olduğu tespit edilmiştir. Banwell ve ark.’nın13 yaptığı çalışmada ise solid organ ya da kemik iliği transplantasyonu sonrası yatan hastalarda yoğun bakım ilişkili güçsüzlük daha fazla görülmüştür. Bu çalışmaların sonuçlarına göre enfeksiyöz, solunumsal hastalık nedeniyle yatan veya kardiyak cerrahi uygulanan, transplantasyon yapılan hastaların nöromüsküler komplikasyon açısından daha dikkatli monitörize edilmesi gerektiğini söyleyebiliriz.
Kritik hastalık polinöropatisi/miyopatisi olan hastalarda mekanik ventilatör sürelerinin uzadığı bilinmektedir. Bizim çalışmamızda da mekanik ventilasyon süresi 27,4±14,1 gün idi. Ridley’in çalışmasında mekanik ventilasyon süreleri 31,6±28,9 gün saptanmış olup bizim çalışmamızla benzerdir. Yoğun bakımda yatış süresi aynı çalışmada 18,8±2,6 gün olup bizim çalışmamızda 41,5±24 gün bulunmuştur. Bu çalışmada kontrol grubuyla karşılaştırıldığında yoğun bakım yatış, hastane yatış ve mekanik ventilasyon süreleri arasında anlamlı fark bulunmuştur.14 Bizim çalışmamızda kontrol grubu olmadığından yoğun bakım yatış, hastane yatış ve mekanik ventilasyon süreleriyle ilgili bir karşılaştırma yapmak mümkün olmamıştır.
NMBA’ların kullanımının kritik hastalık polinöropati/miyopatisine neden olduğu gösterilmiştir. Kritik hastalık miyopatisine göre polinöropati için daha yüksek risk içerdiği saptanmış idi. Price ve ark.’nın16 2016 yılında yaptıkları erişkin çalışmalarında NMBA kullanan hastalarda %25 daha fazla yoğun bakım ilişkili güçsüzlük olduğu tespit edilmiş; ancak taranan çalışmalardaki bu hastaların ciddi sepsis, septik şoklu hastalar olduğu ve bu durumun tek başına bile güçsüzlük için risk faktörü olduğu belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda NMBA kullanılan 14 hasta mevcuttu. On üç hastada polinöropati mevcutken sadece bir hastada miyopati mevcuttu.
Kortikosteroid kullanımının miyozin ince filaman kaybı, kas liflerinde elektriksel uyarılabilirlik kaybı sonrası miyopatiye neden olduğu saptanmıştır. Literatürde özellikle astım nedeniyle yüksek doz kortikosteroid kullanılan hastalarda miyopati geliştiği bildirilmiştir.17,18 Kortikosteroid ile birlikte NMBA kullanımında bu riskin artmakta olduğu belirtilmiş.19,20 Bizim çalışmamızda miyopati saptanan hastalarda kortikosteroid kullanımı mevcut değildi.
RRT’de CIP gelişiminde risk faktörleri arasında bulunmaktadır. Postoperatif kardiyak hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada RRT’nin CIP gelişen hastalarda kontrol grubuna göre daha yüksek oranda olduğu saptanmış ve RRT’nin CIP gelişimine katkıda bulunabileceği söylenmiş olup başka bir çalışmada RRT uygulanması ve renal yetmezlik şiddetiyle CIP arasında bir ilişki saptanamamıştır.15,21 Çalışmamızda RRT uygulanan 4 hastamız mevcuttu.
Antibiyotiklerin özellikle aminoglikozidlerin nörotoksik etki sonucu periferal nöropatiye neden olduğu gösterilmiştir.22 Yapılan bir çalışmada antibiyotiklerin nöromüsküler transmisyon defektiyle polinöropati gelişimine neden olduğu gösterilmiş olmakla birlikte bu duruma neden olabilecek özgül bir antibiyotik saptanamamıştır.23 Çalışmamızda aminoglikozid kullanan 23 hasta (%74,2) mevcuttu, bunların 21’inde CIP gelişmişti.
Hiperglisemi kritik hastalık polinöropati/miyopatisi için bir risk faktörüdür. Erişkinlerde yapılan bir çalışmada yoğun insülin tedavisi verilen grupta (kan şekeri >110 mg/dL olduğunda), kan şekeri >220 mg/dL’de insülin başlanan hastalara göre daha az kritik hastalık polinöropatisi görüldüğü saptanmış ve yoğun insülin tedavisinin santral ve periferal sinirler üzerine koruyucu etkisi olduğu belirtilmiştir.24 Hipergliseminin serbest oksijen radikalleri klirensini azalttığı, endonöral ödemi artırıp mikrovasküler sirkülasyonu bozduğu gösterilmiştir.5 Kan şekerlerini 80-110 mg/dL arasında tutmaya yönelik Wiener ve ark.’nın25 erişkin hastalarda yaptığı çalışmada mortalitede fark bulunmayıp hipoglisemi açısından yüksek risk saptanmıştır. Bilan ve ark.’nın26 çocuklarda yaptığı çalışmada bir gruba insülin tedavisi verilip kan şekerleri 140-180 mg/dL aralığında tutulmuş, diğer gruba herhangi bir tedavi verilmemiş. Kritik hastalık polinöropati/miyopati sıklığı, yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri arasında anlamlı bir fark bulunmuştur.26 Bizim çalışmamızda, kritik hastalık polinöropati/miyopatisi saptanan 5 hastada insülin tedavisi öyküsü vardı. Bunların 4’ünde polinöropati ve 1’inde miyopati mevcuttu.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Kontrol grubumuzun olmaması ve bazı verilere tam olarak erişememizdir.
Sonuç
Kritik hastalık polinöropati ve miyopatisinin yoğun bakım pratiğinde sıklığı ve önemi giderek artan bir durumdur. Erişkinlerde bu konuyla ilgili yapılmış çok sayıda çalışma mevcut iken çocuklarda yapılmış bir tane ileriye yönelik çalışma mevcuttur. Bu konuda dikkatin artması gerekli önlemlerin alınmasını, erken tanınmasını ve uygun yaklaşımların yapılmasını sağlayacaktır.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma için Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı (tarih: 01.12.2017, sayı: 71).
Hasta Onayı: Hasta yakınlarından yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: R.D.Y., Ö.Ö.H., Ş.A., Dizayn: Ö.Ö.H., M.B., Z.H., Veri Toplama veya İşleme: D.A., R.D.Y., Ş.A., Analiz veya Yorumlama: D.A., R.D.Y., Ş.A., Literatür Arama: D.A., N.A., Y.Ç., Z.H., Yazan: D.A.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.