Giriş

Zehirlenme, yaşamı tehdit etme olasılığı mevcut zehirli bir maddenin yanlışlıkla veya özkıyım amaçlı alınmasıdır. Ulusal Zehir Danışma Merkezi’nin (UZEM) verilerine göre 2008 yılında, yıllık başvuru sayısı 77.988 iken, bunun yaklaşık %50’si çocukluk çağı (18 yaş altı) grubunu kapsamaktadır.¹ Akut zehirlenmeler; gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde hastanelerin acil servisleri ve yoğun bakım ünitelerine hasta kabullerinin önemli bir nedeni olan ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Bu nedenle zehirlenme nedenlerinin ve alınacak önlemlerin tespit edildiği daha kapsamlı ulusal düzeyde çalışmaların gerçekleştirilmesi gerekmektedir.

Zehirlenmeye neden olan etkenler ülkeden ülkeye, aynı ülke içerisinde bölgeden bölgeye ve hatta aynı bölgede yıllar içerisinde değişkenlik gösterebilmektedir. Zehirlenme etkenleri yaşa, cinsiyete, ailenin eğitim düzeyine, yaşanılan bölgenin gelenek, göreneklerine ve mevsimlere göre farklılık göstermektedir. Zehirlenme olgularının mortalitesini olgunun hastaneye getiriliş süresi, hastanın yaşı, toksik maddenin cinsi ve miktarı etkilemektedir.^1-4 Bu nedenle her ülkenin ve bölgenin kendi zehirlenme profilini belirlemesi, karşı karşıya kaldığı risk ve tehditlere göre gerekli önlemlerini alması gerekmektedir.

Çalışmamızda zehirlenme nedeniyle çocuk yoğun bakım ünitemizde (ÇYBÜ) izlenen hastaların demografik özellikleri, zehirlenme nedenleri ve yoğun bakım yatışına etki eden faktörlerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntemler

Hastanemiz 13 adet 3. basamak yoğun bakım yatağı ile hizmet veren bir üniversite hastanesidir. ÇYBÜ’ye dahili, cerrahi ve travma hastaları kabul edilmekte olup yılda yaklaşık 750 hastanın takip ve tedavisi yapılmaktadır. Toksik dozda ilaç alanlar, zehirlenme bulguları olanlar ve UZEM’nin yoğun bakım koşullarında izlenmesini önerdikleri hastalar ÇYBÜ’süne yatırılır. ÇYBÜ’de, Ocak 2017 ve Aralık 2019 tarihleri arasında zehirlenme nedeniyle izlenen 1 ay-18 yaş aralığındaki 115 hastanın tamamı çalışmaya dahil edildi. Çocuk acil gözlemde takip edilen veya ÇYBÜ’de boş yatak olmaması nedeniyle başka sağlık kuruluşlarına sevk edilen hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hasta dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Olgular yaş, cinsiyet, zehirlenmenin gerçekleştiği mekan, zehirlenme yolu, mide yıkaması ve aktif kömür uygulaması, zehirlenme nedeni, zehirlenmeye neden olan ajan, yoğun bakım yatış nedeni, uygulanan tedavi, organ yetmezliği, ölüm ve yoğun bakımda yatış süreleri açısından değerlendirildi.

Uygulanan tedaviler mide yıkama işlemi, oral aktif kömür, antidot kullanımı, inotrop desteği, mekanik ventilasyon desteği ve ekstrakorporeal tedaviler olmak üzere gruplandırıldı. Organ yetmezliği Uluslararası Çocuk Konsensüs Konferansı'ndaki ölçütler göz önünde bulundurularak değerlendirildi.⁵

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel değerlendirme için SPSS versiyon 20.0 paket programı kullanıldı. Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sayısal ölçümlerse ortanca ve çeyrek değerler (25.-75. persentil) olarak özetlendi. Çalışma için kurumumuzun klinik araştırmalar etik kurulundan onay alındı (14.02.2020/96).

Bulgular

Hastaların yaş ortanca değeri 154 ay (37-196) idi ve 51’ini (%44) erkekler oluşturmaktaydı. Hastaların 43’ü (%37) 5 yaş altı, 12’si (%10) 5 ile 12 yaş arası ve 60’ı (%53) 12 yaş üstüydü. Hastaların 51’ine (%44) mide yıkaması ve 47’sine (%41) aktif kömür uygulaması yapılmıştı (Tablo 1).

Hastaların 55’i (%48) tek ajan ile, 25’i (%22) çoğul ajan ile zehirlenmişlerdi. Yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde hayvan sokma ya da ısırması ile zehirlenme olmayan 5 yaş altındaki hastaların %85’i (n=23) tek ajanla, 12 yaş üstündeki hastaların %57’si çoğul ajanla zehirlenmişti ve bu farklılık anlamlıydı. Zehirlenmeye en sık neden olan ajanlar analjezik-antipiretik (%19) ve antidepresan (%18) grubu ilaçlardı. Zehirlenmeye neden olan etkenler Tablo 2’de verilmiştir. Zehirlenmelerin %66’sı (n=76) evde gerçekleşmişti. Yetmiş sekiz hasta (%68) ajana oral yolla maruz kalırken, 2 hastada inhalasyona bağlı zehirlenme gerçekleşmişti. Hastaların 22’si (%19) akrep sokması, 13’ü (%11) yılan ısırması nedeniyle takip edilmiş idi. Kırk hasta (%35) özkıyım girişimi nedeniyle zehirlenmişti ve bu hastaların 36’sı (%90) kız cinsiyet idi.

Yoğun bakım yatış süresi en az 1 gün, en fazla 39 gün ve ortanca 2 gün idi. Hastaların 80’i (%70) herhangi bir bulgusu yok iken yakın izlem amacıyla ÇYBÜ’ye yatırılmıştı. Hastaların yoğun bakım yatışı esnasında en sık saptanan bulguları, 21’inde (%18) hipotansiyon, 20’sinde (%17) bilinç bozukluğu, 10’unda (%9) solunum yetmezliği ve 9’unda (%8) metabolik bozukluktu. Yatarak izlenen hastaların 64’üne (%56) herhangi bir tıbbi tedavi uygulanmamışken, en sık uygulanan tedavi 51 (%44) hastada mide yıkaması idi. Akrep sokması olgularının 21’ine (%95), yılan ısırması olgularının 10’una (%77) antiserum uygulandı. Yirmi yedi (%24) hastada en az bir sistemde organ yetmezliği gelişmişken, organofosfat zehirlenmesi nedeniyle izlenen bir kız hastada ölüm gerçekleşti.

Hasta özelliklerinin yaş ve ÇYBÜ yatışıyla ilişkileri Tablo 3’te verilmiştir. Kız hastaların ve özkıyım girişimi nedeniyle yoğun bakıma yatış yapılan hastaların yaş ortalaması daha yüksekti (p=0,001). Zehirlenmeler, 5 yaş altında %85 kaza ile ilaç alımı, 5 ile 12 yaş arasında %75’i akrep sokması ya da yılan ısırması ile ve 12 yaş üstünde %60 özkıyım girişimi nedeniyle gerçekleşmişti. Yaş grupları ile zehirlenme nedenleri arasındaki farklılık anlamlıydı (p<0,05). Çoğul ilaç alımının yaşla ya da yoğun bakım yatış süresiyle ilişkisi saptanmadı. Organ yetmezliği, daha uzun ÇYBÜ yatış süresiyle ilişkili bulundu (p=0,001).

Tartışma

Çocukluk çağı zehirlenmelerinin epidemiyolojisi ülkeden ülkeye, aynı ülke içinde bölgeden bölgeye, sosyo-kültürel yapıya, ekonomik düzeye ve yaşa göre değişkenlik gösterir. İlaçlar, pestisitler, temizlik ürünleri, zehirli bitkiler, zehirli hayvan ısırma ve sokmaları ülkemizde ve dünyada en sık görülen zehirlenme nedenleridir.^1-4,6-8 Çalışmamızda hastalar yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde farklı nedenler ile zehirlenmenin gerçekleştiği görüldü (p=0,001). Beş yaş altında kaza ile ilaç alımı, 5-12 yaş arasında zehirli hayvan sokma/ısırmaları ve 12 yaş üstünde en sık özkıyım girişimi nedeniyle kız hastaların yatışı gerçekleşmişti. Ancak ÇYBÜ yatışı açısından değerlendirildiğinde yaş grupları, cinsiyet, zehirlenme nedeni ve ajan sayısıyla ilişki saptanmadı. Beklenildiği üzere ev dışında gerçekleşen zehirlenmeler ve organ yetmezliği gelişmesi daha uzun ÇYBÜ yatış süresi ile ilişkiliydi.

Türkiye’deki çocuk hastalarda zehirlenme olgularının demografik özelliklerini ve ilişkilerini değerlendiren tek merkezli olgu serileri mevcuttur.^2,6-11 Bunlardan en geniş çaplı olanı Ozdemir ve ark.’nın², 1985-2008 arasında zehirlenme nedeniyle ÇYBÜ’de izlenen 2,251 hastanın geriye dönük olarak değerlendirildiği çalışmasıdır. Bu çalışmada zehirlenmelerin 1-5 yaş arasında erkeklerde ve 13-16 yaş arasında kızlarda sık gerçekleştiği ve tüm olguların %25,9’unun özkıyım sebebiyle gerçekleştiği bildirilmiştir. Zehirlenme nedenleri yaş grubuna göre farklılık gösterebilir. Küçük çocukların kendilerini denetleme, korumaya alma yetenekleri diğer yaşlara göre daha az olması ya da ebeveynlerin yanlış uygulamaları nedeniyle kazayla zehirlenme gelişebilmektedir. Bu nedenle çocukların ulaşabileceği mesafede ilaçların bulunmaması ve ebeveynlerin çocuklarına verecekleri ilaçlar konusunda yeterli bilgilendirilmeleri önem arz etmektedir. Özellikle 2 yaş altındaki zehirlenmelerin ailelerin suistimali sonucu oluştuğu akılda bulundurulmalıdır. Çalışmamızda da 5 yaş altında zehirlenme olgularının ev içinde ve kazayla gerçekleştiği saptanmıştır. Bu durum koruyucu önlemlerin alınmasının önemini göstermektedir. Daha büyük, özellikle kırsal kesimlerde yaşayan çocuklar ise ev dışında oyun oynama alışkanlıkları nedeniyle doğal ortamda zehirli hayvanlara maruz kalabilmektedirler. Daha önce yapılan çalışmalar akrep sokması ve yılan ısırması olguların çocuklarda genellikle 5 ile 12 yaş arasında gerçekleştiğini göstermiştir.^12-14 Çalışmamızda 5 ile 12 yaş arasında en sık neden %75 ile hayvan zehirlenmeleriydi ve görülme sıklığı diğer yaş gruplarından anlamlı düzeyde yüksekti (p=0,001). Yurtdışında olduğu gibi ülkemizde de özkıyım olgularının özellikle ergenlik döneminden itibaren ve kız hastalarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir.^7,11 Özellikle ergenlik döneminde olan kız çocuklarının, daha duygusal olmaları ve ruhsal çatışmaları erkeklere oranla daha fazla yaşamaları nedeniyle özkıyım girişimine daha yatkın oldukları düşünülmektedir. On iki yaş üstündeki 60 zehirlenme olgusunun 40’ı (%66,7) özkıyım sebebiyle gerçekleşmişti. Tüm kohortta erkek hastalarda özkıyım sıklığı %8 iken kız hastalarda bu oran %56 idi (p=0,001). Ülkemizde gerçekleştirilen çalışmalarda ÇYBÜ’ye zehirlenme nedeniyle yatışların %8,2-59,9’unun özkıyım nedeniyle gerçekleştiği bildirilmiştir.^2,4,6-8 Çalışmamızda bu oran %35 idi. İlaç zehirlenmesi nedeniyle takip edilen 80 olgu kendi içinde değerlendirildiğinde 5 yaş altı hastaların %85’i tekli ajanla, 12 yaş üstü hastaların %57’si çoğul ajanla zehirlenmişti (p=0,016). Bu durum özellikle büyük ve genel durumu kötü olan hastalarda çoğul ilaç içimi olasılığına ve ailelerden evde bulunan tüm ilaçları getirterek incelenmesi gerektiğine dikkat çekmektedir.

Zehirlenme olguları, başvuru anında herhangi sistem etkilenmesi olmasa bile yakın izlem amacıyla ÇYBÜ’ye yatırılabilmektedir. Zehirli hayvan ısırmalarında erken dönemde bulgu vermesi nedeniyle ÇYBÜ yatış kararı erken dönemde verilirken, ilaç zehirlenmelerinde etkene göre gerekli takip süresinin değişebilmesi nedeniyle herhangi bulgusu olmayan hastaların da ÇYBÜ’ye yatırılmasına neden olmaktadır. Patel ve ark.’nın³ gerçekleştirdiği ve Amerika’da ÇYBÜ’de zehirlenme nedeniyle takip edilen 12,021 çocuk hastanın verilerinin değerlendirildiği geriye dönük çalışmada, hastaların yaklaşık %70’ine herhangi bir tedavi uygulanmadığı bildirilmiştir. Çalışmamızdaki olguların en sık yoğun bakıma yatış nedeni yakın izlem (%70) gereksinimi idi. Yakın izlem amacı ile yatırılan 80 hastanın 64’ünün (%80) herhangi tedavi gereksinimi olmadı. Çalışmamızda 27 hastada (%24) en az bir organ yetmezliği mevcuttu ve daha çok zehirli hayvan ısırmaları nedeniyle (17/27, %63) gerçekleşti. Zehirlenmelere bağlı gelişebilecek organ yetmezliğinin ÇYBÜ yatış süresini uzattığı bilinmektedir¹⁵ ve bu ilişki çalışmamızda da mevcuttu (3 vs. 1 gün, p=0,001). Çalışmamızda da organofosfat zehirlenmesi nedeniyle takip edilen sadece bir kız hastada ölüm gerçekleşti ve tüm kohortta ölüm oranı %0,9 idi. Daha önceki yayınlar zehirlenme nedeniyle ÇYBÜ’de ölüm oranını %0-5,4 arasında bildirmiştir.^6-10

Yaklaşık 25 yıl önce kliniğimizde gerçekleştirilen çalışmada hastaların %84,8’inde etken maddenin kaza sonucu alınması ve %7,6’sında özkıyım nedeniyle zehirlenme gerçekleşmişti. Ölümlerin tümü 2 yaş altında ve büyük çoğunluğu asetil salisilik asit nedeniyle gerçekleşmişken, ölüm oranı %8,6 idi.¹⁶ Günümüzde özkıyım nedeniyle gerçekleşen zehirlenme olgularında önemli ölçüde artış olduğu dikkat çekmektedir. Ayrıca analjezik-antipiretiklerin en sık zehirlenme nedenlerinden biri olduğu görülse de, çocuklarda asetil salisik asitin kullanımında azalmanın bu nedenle ölüm gerçekleşme ihtimalini azalttığı görülmektedir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın geriye dönük ve tek merkezli tasarımı nedeniyle kısıtlı yönleri mevcuttur. Çocuk acil ünitesinden başka merkeze sevk edilen zehirlenme olgıları çalışmaya dahil edilmemiştir. Tek merkez değerlendirmesi olması nedeniyle yöremizdeki zehirlenme olgularının demografik özelliklerini tam olarak yansıtmamaktadır. Ayrıca çalışma süresince çocuk acil ünitesine başvuran zehirlenme olgu sayısının bilinmiyor olması nedeniyle ÇYBÜ’ne yatış oranı hesaplanamamıştır.

Sonuç

Çalışmamız ÇYBÜ’de yatırılarak izlenen zehirlenme olgularının epidemiyolojik ve klinik özelliklerini yansıtmaktadır. Günümüzde çocukluk çağı zehirlenmeleri hala önemli bir çocuk yoğun bakım yatış nedenidir. Zehirlenme nedenlerinin ve alınacak önlemlerin tespit edildiği daha kapsamlı ulusal düzeyde çalışmaların gerçekleştirilmesi gerekmektedir.

Bilgilendirme

03-06 Haziran 2020 19. Uluslararası Doğu Akdeniz Aile Hekimliği Kongresi’ne sözlü bildiri olarak kabul edilmiştir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Çukurova Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı (14.02.2020/96).

Hasta Onayı: Hasta dosyaları geriye dönük olarak incelendi.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: D.Y., H.L.Y., Ö.Ö.H., Dizayn: D.Y., H.L.Y., Ö.Ö.H., Veri Toplama veya İşleme: A.Y., M.M., S.B., Analiz veya Yorumlama: A.Y., M.M., S.B., Literatür Arama: Yazan: D.Y., A.Y., F.E.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.