Giriş

Akut bakteriyel menenjit, dünya genelinde uygulanan aşı programlarına rağmen çocukluk çağında hala önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Tüm gelişmelere rağmen %2-%30 gibi değişen oranlarda mortalite, %20’lere varan oranda sensorinöral sağırlık, epilepsi ve mental retardasyon gibi morbiditeyle sonuçlanmaktadır.^1,2 Bu nedenle acil servislerde bakteriyel menenjit tanısının ayırt edilmesi ve erken hedefe yönelik tedavinin başlanması yaşamsal önem taşımaktadır. Bunun yanı sıra menenjit kliniği olan hastaların %90’ı antibiyotik tedavisi almakta olup bu hastaların az bir kısmında bakteriyel menenjit tanısı kesinleşmektedir.³ Bu durum hastaneye yatış, gereksiz ilaç kullanımı, olası ilaç yan etkileri, hastane enfeksiyonu ve yüksek maliyet ile sonuçlanabilmektedir. Tanısal aşamada, klinik bulgular özellikle küçük yaş gruplarında bakteriyel menenjitin ayrımında yüksek duyarlılığa sahip değildir ve laboratuvar belirteçleri klinik duyarlılığı artırmak amacı ile kullanılmaktadır.^3,4

Bu çalışmadaki amacımız çocuk acil servisinde santral sinir sistemi enfeksiyonu ön tanısı alan hastaların verilerini ortaya koyarak erken dönemde bakteriyel menenjiti ön gördürebilecek klinik ve laboratuvar bulgularının saptanmasıdır.

Gereç ve Yöntemler

Bu çalışmada Ocak 2014-Aralık 2017 yılları arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Servisi’nde ateş yüksekliği olan santral sinir sistemi enfeksiyonu ön tanısı ile lomber ponksiyon (LP) yapılan bir ay-17 yaş arası hastalar geriye dönük olarak incelendi. Hastaların demografik verileri, başvuru şikayetleri, fizik muayene bulguları, nörolojik bulguları (başağrısı, bilinç bulanıklığı, ajitasyon, denge kaybı, parezi, paralizi, parestezi, görme kaybı, nöbet, kişilik değişikliği), kan ve beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemeleri, kültür sonuçları ile tedavi ve izlemleri kayıt edildi.

BOS kültürü pozitif olan ya da BOS’de pleositoz ile birlikte BOS protein yüksekliği ve BOS şeker düşüklüğü olan ya da BOS'de pleositoz ve eş zamanlı kan kültüründe üreme saptanan hastalar bakteriyel menenjit kabul edildi. BOS polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) pozitifliği olan ya da BOS pleositozuna ek bakteriyel menenjit olanaklarını karşılamayan hastalar aseptik menenjit kabul edildi.^3-5 Travmatik LP’de hücre sayıları ve protein düzeyleri önerilere uygun şekilde yeniden hesaplandı.^5,6 Kritik hastalar dışlanarak bakteriyel menenjit skoru (BMS) hesaplandı.⁷

Yenidoğan yaş grubunda olan, enfeksiyöz nedenler dışında LP yapılan ve tanı öncesi antibiyotik tedavisi alan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz, SPSS Software 23.0 (IBM Corp.,Armonk, NY, USA) programı ile yapıldı. Kategorik değişkenler olgu sayısı ve yüzde olarak verildi. Grup oranlarının karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. Sürekli değişkenlerin dağılımının normale uygun olup olmadığı histogram ile değerlendirildi. Grup ortalamalarının karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı ve değerler ortanca (25-75 per) olarak sunuldu. P<0,05 olan sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Laboratuvar parametrelerinin bakteriyel menenjiti ayırt etmedeki gücünü saptamak amacıyla ROC analizi kullanıldı.

Bulgular

Çalışmaya 417 olgu dahil edildi. Yüz on dokuz olgu (%28,5) üç ay ve altı, 127 olgu (%30,5) üç ay-üç yaş ve 171 olgu (%41) üç yaş üstündeydi. Olguların %57,6’sı (240 olgu) erkekti. Başvuru şikayetleri arasında nörolojik bulgu varlığı (169 olgu, %40,5) ve kusma (118 olgu, %28,3), sık olarak saptananlardı. Nörolojik bulgu olan 169 hastanın 86’sında (%50,8) nöbet ve 76’sında (%44,9) başağrısı mevcuttu. Meninks irritasyon pozitifliği 69 (%16,5) olguda mevcuttu. Laboratuvar sonuçları incelendiğinde 145 olguda (%34,8) beyaz küre (BK) yüksekliği, 234 olguda (%56,1) ise C-reaktif protein (CRP) pozitifliği saptandı. LP öncesi göz dibi bakısı 276 olguya (%66,1) ve kranial görüntüleme 239 olguya (%57,3) yapıldı. Yetmiş dokuz olgu (%18,9) travmatik LP ile sonuçlandı. Kan kültürü gönderilen 328 olgunun %6,1’inde (20 olgu) üreme bulundu, ancak 11’i koagülaz negatif Staphylococcus idi. Tanısal işlemler sonrasında olguların 176’sına (%42,2) antibiyotik tedavisi başlandı. Üçüncü kuşak sefalosporin %91,4 oranında (161 olgu) başlanırken, 51 olgu (%28,9) vankomisin ve 38 olgu (%9,1) asiklovir tedavisi aldı. Olguların mevcut ek hastalıkları nedeni ile 98’i (%23,5) yoğun bakımda izleme alındı.

BOS değerlendirmeleri sonrasında 32 olgu (%7,7) bakteriyel menenjit tanısı aldı. On dokuz olgu (%59,4) BOS kültür pozitifliğine, dokuz olgu (%28,1) eş zamanlı BOS’de pleositoz, BOS şeker düşüklüğü ve BOS protein yüksekliğine ve dört olgu (%12,5) BOS pleositoz ve kan kültür pozitifliğine sahipti. Yalnızca BOS kültüründe üreme olanların dağılımı; beş hastada Neisseria meningitidis, dört hastada Streptococcus pneumonia, bir hastada Streptococcus agalactiae, bir hastada Moraxella catarrhalis, bir hastada Mycobacterium tuberculosis, bir hastada Listeria monocytogenes ve iki hastada Staphylococcus epidermidis olarak saptandı. Staphylococcus epidermidis üremesi saptanan her iki hastanın da klinik ve BOS bulguları bakteriyel menenjit ile uyumlu idi. Bu nedenle kontaminasyon olarak değerlendirilmedi. Dört hastanın hem kan kültüründe hem de BOS kültüründe aynı etkenlerin ürediği görüldü (Pseudomonas aeruginosa, koagülaz negatif Staphylococcus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus hominis). Yüz yirmi yedi olgu (%30,4) aseptik menenjit olarak değerlendirildi. Bu olguların 37’sinde (%29,1) BOS viral PCR’si pozitif (31 olguda Enterovirüs, dört olguda Adenovirüs ve iki olguda Herpes simplex virüsü) saptandı.

Bakteriyel menenjit olgularının %50’sinin (n=16), viral menenjit olgularının ise %39,4’ünün (n=50) bir yaş altında olduğu görüldü. Klinik şikayetler içinde kusma hem bakteriyel hem aseptik menenjitlerde menenjit olmayanlara; başağrısı ve meninks irritasyon bulgusu (MİB) aseptik menenjitlerde menenjit olmayan olgulara göre yüksekti (Tablo 1). Bakteriyel menenjit ayrımında kusma şikayetinin duyarlılığı %53, özgüllüğü %77 olarak saptandı.

Laboratuvar verileri değerlendirildiğinde BK ve CRP değerleri bakteriyel menenjit olgularında diğer tüm hastalardan yüksekti (p=0,021 ve p=0,002, sırasıyla). Alt grup analizleri Tablo 2’de sunuldu.

Laboratuvar parametrelerinin bakteriyel menenjiti ayırt etmedeki gücünü saptamak amacı ile ROC analizi yapıldı ve Tablo 3’te sunuldu.

Değerlendirmeye alınan bakteriyel menenjit olgularının 24’ünde (%88,9), aseptik menenjitlerin 68’inde (%61,3) BMS’nin sıfırdan yüksek olduğu saptandı (p=0,006). Bakteriyel menenjiti belirlemede duyarlılık %88,8 özgüllük ise % 38,7 olarak saptandı.

Tartışma

Tüm gelişmelere rağmen menenjit hala önemli bir sağlık sorunudur ve zaman kaybedilmeden antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Antibiyotik tedavisinin erken başlanmasının sağkalım üzerine olumlu etkisi bilinmekle birlikte gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır.³ Bu nedenle tedavi başlanması açısından klinik ve laboratuvar bulgularının birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu çalışmada, santral sinir sistemi enfeksiyonu ile LP yapılan olgularda kusma şikayeti ile BK, absolüt nötrofil sayısı (ANS) ve CRP değerleri bakteriyel menenjit ayrımında yol gösterici olarak bulunmuştur.

Bakteriyel menenjitin klasik bulguları ateş yüksekliği, bilinç değişikliği, başağrısı ve MİB pozitifliği olarak tanımlanmaktadır. Ancak klinik bulgular yaş, hastalık süresi, tanı öncesi antibiyotik kullanımı, etken mikroorganizma ve hastanın mevcut durumuna göre değişiklik göstermektedir. Özellikle küçük yaş grubunda tanı daha da zorlaşmaktadır.^8,9 Bakteriyel menenjitlerde kusma ateşten sonra en sık semptom olarak karşımıza çıkmaktadır. Literatürde, kusma şikayetinin bakteriyel menenjit olgularının %55-67’sinde olduğu belirtilmiştir.^8,9 Yüz on iki çocuk hastanın değerlendirildiği bir çalışmada olguların %71’inde kusma şikayetinin olduğu; duyarlılığın %71, özgüllüğün %62 olduğu belirtilmiştir.¹⁰ Oostenbrink ve ark.’nın ¹¹ yaptığı çalışmada kusmanın bakteriyel menenjit olgularında bağımsız prediktif faktör olduğu gösterilmiştir. Çalışmamızda kusma şikayeti bakteriyel menenjit olgularının %53,1’inde saptanmış, %53 duyarlılık ve %77 özgüllüğe sahip olup, bakteriyel menenjitleri ayırt etmede yardımcı olduğu görülmüştür.

Çocukluk yaş grubunda yapılan bir çalışmada başağrısı varlığının bakteriyel menenjit ayrımında duyarlılığı %76, özgüllüğü %53 olarak bulunmuştur.¹⁰ Literatüre bakıldığında beş yaş üstü çocuklarda başağrısı şikayeti %75’e varan oranda karşımıza çıkarken, küçük yaş grubunda bu oran belirgin azalmaktadır (%2-9).^8,9 MİK bulguları geç dönemde ortaya çıkmakta ve bakteriyel menenjit olgularının %60-80’inde saptanmaktadır.¹² Bir başka çalışmada MİK pozitifliği olguların %51’inde saptanmış olup duyarlılığı %51, özgüllüğü %80 olarak bulunmuştur.¹⁰ Beş yaş altı bakteriyel menenjit olgularının değerlendirildiği bir başka çalışmada ise hastaların yalnızca %26’sında pozitiflik saptanmıştır.¹³ Çalışmamızda ise başağrısı ve MİK pozitifliği değerlendirildiğinde viral menenjitlerin ayrımda yardımcı olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada bakteriyel menenjit olgularının %50’sinin bir yaş altında olması, MİK pozitifliğinin değerlendirilememesi, başağrısı semptomunun ifade edilememesi sebebi ile her iki parametrenin de bakteriyel menenjit olgularında anlamlı yükseklik gösteremediğini düşündürmektedir. Bu açıdan küçük yaş grubunda MİK pozitifliğinin saptanmamış olması bakteriyel menenjit tanısının dışlanması açısından anlamlı bir fizik muayene bulgusu olarak algılanmamalıdır.

BK sayısı bakteriyel menenjitlerin ayrımında daha önce birçok çalışmada değerlendirilmiştir. Yüz altmış yedi çocuk olguyu içeren bir çalışmada BK’nin bakteriyel menenjit olgularında aseptik menenjit olgularına göre anlamlı yüksek olduğu bulunmuştur.¹⁴ Yine çocuk olguların değerlendirildiği bir başka çalışmada BK değeri 15.000 olarak alındığında bakteriyel menenjitlerin ayrımında duyarlılık %70, özgüllük %66 olarak bulunmuştur.¹⁵ Çalışmamızda bakteriyel menenjit grubunda BK değeri anlamlı yüksek bulunmuş olup BK sınır değeri 10.000 olarak alındığında duyarlılığı %71 özgüllüğü %43 olarak bulunmuştur. Bakteriyel enfeksiyonlarda artan ANS değeri ise Dubos ve ark.¹⁴ yaptığı çalışmada bakteriyel menenjitlerde aseptik menenjitlere göre yüksek bulunmakla birlikte istatistiksel anlamlı bulunmamıştır. Yüz doksan sekiz olguyu içeren bir diğer çalışmada ise bakteriyel menenjitlerin aseptik menenjitlerden anlamlı yüksek ANS değerleri gösterdiği saptanmıştır.¹⁶ Çalışmamızda ise ANS değerinin bakteriyel menenjitlerin ayrımında yararlı olduğu görülmüştür.

Menenjit ayrımında araştırılan bir diğer biyokimyasal belirteç ise CRP’dir.^14-16 Yirmi dört-48 saat içinde artış gösteren CRP değeri hastalığın erken döneminde dikkatli değerlendirilmelidir. Yüz doksan sekiz olguyu içeren bir meta-analizde CRP değerinde artışın bakteriyel menenjit ile ilişkili olduğu belirtilmiştir.¹⁶ Serum ve BOS parametrelerinin değerlendirildiği bir diğer çalışmada ise CRP değeri 20 mg/L alındığında bakteriyel menenjiti ayırt etmede duyarlılığı %91 olarak bulunmuştur.¹⁴ Sınır değerin 10 mg/L alındığı bir başka çalışmada duyarlılık %80 özgüllük %90 olarak bulunmuştur.¹⁵ Gerdes ve ark.’nın¹⁷ yaptığı meta-analizde ise CRP’nin yüksek negatif prediktif değere sahip olduğu, ancak pozitif prediktif değerinin düşük olduğu belirtilmiştir. Beş yüz yedi çocuk olguyu içeren bir çalışmada CRP değeri 40 mg/L alındığında %93 duyarlılık ve %100 özgüllüğe sahip olduğu bulunmuştur.¹⁸ Bu çalışmada CRP değerinin bakteriyel menenjitlerin ayrımı açısından sınır değeri 10 mg/L alındığında duyarlılığı %71, özgüllüğü %57 olarak belirlenmiştir.

Bakteriyel menenjit skoru BOS’de pleositozu olan düşük riskli hastalarda bakteriyel menenjit ayrımda klinikte yararlı olabilecek bir skorlama sistemidir. Nigrovic ve ark.’nın⁷ çocukluk yaş grubunu değerlendirdiği bir çalışmada duyarlılığı %98, özgüllüğü %62 olarak bulunmuştur. Çok merkezli bir diğer çocuk çalışmada da duyarlılık %100, özgüllük % 52 olarak değerlendirilmiştir.¹⁹ Çalışmamızda da duyarlılık ve özgüllük açısından benzer sonuçlara ulaşılmıştır. Oysa aseptik menenjitlerin değerlendirildiği bir başka çalışmada ise aseptik menenjitlerin %38’inde BMS sıfırdan yüksek saptanmıştır.²⁰ Literatür incelendiğinde henüz çocuk bakteriyel menenjit olgularında ideal klinik modelin net olmadığı görülmektedir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Tek merkezli bir çalışma olması, BOS örneklerinin bakteriyel PCR yöntemi ile doğrulanamaması çalışmamızın kısıtlılıkları arasında yer almaktadır.

Sonuç

Bu çalışmada, santral sinir sistemi enfeksiyonu ile LP yapılan olgularda kusma şikayeti ile BK, ANS ve CRP değerleri bakteriyel menenjit ayrımında yol gösterici olarak bulunmuştur.

Etik

Etik Kurul Onayı: Geriye dönük bir çalışma olduğu için etik kurul onayı alınmamıştır.

Hasta Onayı: Geriye dönük çalışma olması sebebi ile hasta onam formu gerekmemektedir.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: E.U., A.M.Ö., A.Ö., Konsept: E.U., M.D., H.Ç., Dizayn: E.U., M.D., A.Ö., Veri Toplama veya İşleme: E.U., A.M.Ö., H.Ç., A.Ö., Analiz veya Yorumlama: E.U., M.D., D.Y., H.Ç., Literatür Arama: E.U., H.Ç., A.M.Ö., A.Ö., Yazan: E.U., M.D., D.Y.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.