Giriş
Savaşlar telafisi mümkün olmayan pek çok yıkıma neden olmaktadır. Bu yıkımın etkisi, gereksinimleri için erişkinlere ihtiyaç duyan çocuklarda daha belirgin olarak görülmektedir. Çatışmalar sonucu oluşan yaralanmalar ve ölümler savaşın doğrudan etkisi olarak tanımlanabilir. Bu etki savaş bölgesine yakın yerlerde daha yoğun hissedilir. Savaş bölgesinden uzaklaşabilen siviller için başka sorunlar ortaya çıkmaktadır. Temiz su ve gıdaya ulaşamama, sağlık bakımı ve koruyucu sağlık hizmetlerinin aksaması, zorunlu göçler ve ebeveyn kayıpları ise dolaylı olarak çocukları olumsuz etkilemektedir.1,2 Malnütrisyon ve enfeksiyon hastalıkları mülteci çocuklarda daha çok görülmektedir.3-5
Suriyeli sığınmacılara kayıt yaptırmalar halinde “geçici koruma statüsü” verilmektedir. Bu statü ile kamp dışında yaşayan mültecilere ücretsiz sağlık ve ilaç hizmeti sunulmaktadır.1 Bu hizmetin sunulduğu önemli bir alan da sağlık hizmetinin yirmi dört saat kesintisiz sürdürüldüğü acil servislerdir.6 Birleşmiş Milletler Mülteciler Yüksek Komiserliği verilerine göre Türkiye en fazla mülteci barındıran ülke konumuna gelmiştir.7 Bu durum ülkemizi pek çok yönden ve özellikle sağlık hizmetleri açısından etkilemektedir.1,2 Bu çalışmada Suriye’de yaşanan iç çatışmalar nedeni ile yaşanan mülteci akımının, çatışmalardan 750 km uzaktaki bir çocuk acil servisine olan yansımalarını incelemek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmada Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Acil Kliniği’ne 01.01.2014-31.12.2014 tarihleri arasında başvuran 0-18 yaş arası Suriye uyruklu hastalar dahil edildi. Hastalar hastane bilgi işletim sistemi kullanılarak belirlendi. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara merkezde konumlanmış olup, çocuk sağlığı ve hastalıkları açısından referans hastane olarak kabul edildiğinden il içinden ve dışından çok sayıda hasta sevk edilmektedir. Çocuk acil kliniğine çoğu medikal acil olmak üzere yılda yaklaşık 75.000 başvuru olmaktadır. 2014 takvim yılı içerisinde çocuk acil kliniğine, 249 Suriye uyruklu hastanın başvurduğu görüldü. Kayıtları yetersiz olan, hatalı giriş yapılan ve muayene olmadan ayrılan 16 olgu çalışma dışında tutularak, 233 olgunun demografik (yaş, cinsiyet) ve klinik özellikleri (başvuru yakınmaları, tanıları, izlem ve tedavi yerleri, başvuru ayı ve saati) olgu dosyalarından bulunarak geriye dönük olarak incelendi. Ayrıca hasta yakınlarıyla olan iletişim sorunu ve hastaların hastaneye ulaşım şekilleri de belirlendi. Çalışma için Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan (toplantı tarihi: 22.02.16, karar no: 2016-013) izin alınmıştır. Çalışmanın geriye dönük olarak yapılmış olması nedeni ile hasta onamı alınamamıştır.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel verilerin hesaplanmasında SPSS ver. 18.0 for Windows (SPSS Inc.; Chicago, IL, ABD) programı kullanılmıştır. Tanımlayıcı istatistik yapılmış olup yaş dağılımı normal dağılıma uymadığından ortanca (en düşük-en yüksek) olarak belirtilmiştir. Nitelik belirten veriler sayı ve yüzde olarak sunulmuştur.
Bulgular
Çalışma dönemi içinde çocuk acil kliniğine başvuruların %0,3’ünü Suriye uyruklu olguların oluşturduğu saptandı. Olguların 102’si (%43,8) kız, 131’i (%56,2) erkekti, yaş ortancası 1,66 yıl (1 gün-17,9 yıl) idi. Olguların %15,5’inin yenidoğan, %70,4’ünü beş ve altı yaş çocuklar oluşturmaktaydı. Hastaların başvuru yakınmaları sistemlere ayrılarak incelendiğinde, en sık solunum sistemini ve gastrointestinal sistemi ilgilendiren sorunlar olduğu görüldü. Ateş en sık üçüncü başvuru nedeniydi. En sık konulan tanı solunum yolu enfeksiyonları iken, akut ishal ve deri enfeksiyonları bunu izlemekteydi. Ayaktan tedavi edilen olgu sayısı 145 (%62,2) idi. Elli sekiz olgu acil gözlem odasında izleme alındı, bu hastaların onu yataklı servislere devredildi, otuz hasta ise ilk değerlendirme sonrası hemen yataklı servislere yatırılmıştır. Tedavisi çocuk acil gözlem odasında tamamlanmış olguların %93,7’si (n=45 hasta) 24 saat içinde taburcu edilmiştir. Yataklı servis izlem süresinin ortalama 13,1 gün (1-123 gün) olmuştur. Olguların klinik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Yenidoğan dışı yaş grubu için çocuk yoğun bakım yatış oranının %1,5 (n=3 hasta), yenidoğan yaş grubu için yenidoğan yoğun bakım yatış oranının %33,3 (n=12 hasta) olduğu görülmüştür. Bu 12 olgunun dokuzunun hastanemize dış merkezden sevk edilmiştir.
Dört hasta (%1,7) servis izlemi sırasında kaybedilmiş olup acil serviste ölen olgu olmamıştır. On bir olguda cerrahi operasyon yapılmıştır. Sekiz olgunun servis izleminde mekanik ventilasyon ihtiyacı olmuştur. Olguların yaklaşık beşte biri çocuk acil kliniğine 112 ambulans servisi ile getirilmiş olup 15 olgu dış merkezden hastanemize yatış için kabul edilmişti. Hastanemizce yatış için dış merkezlerden kabul edilen olgular hariç, 112 ambulans servisi ile getirilen olguların %54,3’ünün yatırılarak tedavi edildiği görüldü. Ayaktan başvuran olgulardaki yatış oranı %29,5 idi. Olguların önemli bir kısmının kayıtlarında iletişim sorunu olduğundan ve/veya tercüman aracılığıyla iletişim kurulabildiğinden bahsedilmekteydi. Olguların demografik özellikleri Tablo 2’de gösterilmiştir.
Tartışma
Savaşlara bağlı ölümlerin sadece beşte biri doğrudan travmalara bağlı oluşmaktadır. İlk yıkıcı etkiden kurtulabilenler daha birçok ikincil sorunlarla yüzleşmek zorunda kalmaktadırlar. Bu yıkımdan en çok erişkinlere bağımlı olan çocuklar etkilenmektedir. Barınma ve beslenme sorunları, koruyucu sağlık hizmetlerinden uzak kalma ve tıbbi bakım olanaklarının kısıtlı olması dolayısıyla çocuklar pek çok sağlık sorununa maruz kalmaktadır. Türkiye’ye gelmek zorunda kalmış mülteciler de benzer sorunlarla mücadele etmek zorunda kalmıştır.1,2,6,7
Mülteci çocuklarda en önemli sağlık sorunlarını enfeksiyon hastalıkları oluşturmaktadır. İki yaş altı mülteci çocuklarda sıklıkla viral etkenlere bağlı akut toplum kaynaklı pnömoniler genel popülasyona göre daha sık görülmektedir.8,9 Çalışmamızda en sık yakınmanın solunum sistemi ile ilgili olduğu ve en sık konulan tanının solunum yolu enfeksiyonlarına ait olduğu görüldü. Uygun olmayan kalabalık ortamlarda yaşama ve beslenme sorunları bu duruma yol açmış olabilir. Mülteci çocuklarda ishal salgınları da sık görülebilmektedir.10,11 Yine aynı nedenlerin çalışma grubundaki ishal olgularının sıklığı ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür.
Yabancı cisim yutulması sıklıkla beş yaş altı çocuklarda dikkati çekmekle beraber tüm yaş gruplarında görülebilir.12-14 Olgularımızın çoğu literatür ile uyumlu olarak beş yaş altında idi. Yutulan yabancı cisimlerin büyük çoğunluğu müdahaleye gerek kalmadan gastrointestinal yolu kendiliğinden geçer.14,15 Olgularımızın hiçbirinde endoskopik veya cerrahi girişim gereksinimi olmamıştır. Çocukluk çağında zehirlenmeler yaş gruplarına göre değişmekle beraber en sık ilaçlarla ve kaza ile olmaktadır.16,17 Çalışmamızdaki zehirlenme nedenleri sıklık sırasına göre ilaçlar, karbonmonoksit inhalasyonu ve korozif madde alımıdır. Bu zehirlenme nedenlerinin dağılımının ve yabancı cisim yutma sıklığının ağır yaşam koşulları, uygun olmayan ısınma yöntemleri ve çocukların gözetimindeki ihmaller ile ilişkili olabileceği düşünüldü. Çocuk acil kliniğine başvuran mülteci çocukların %38’inin acil servis gözlem odası ve yataklı servislere yatırılarak tedavi edilmiş olması ve %21,5’inin ambulans ile başvurması dikkat çekicidir. Aynı dönem içerisinde İzmir ilinde yapılmış bir çalışmada Suriyeli çocukların Türk çocuklara göre daha fazla oranda yatırıldığı gösterilmiştir.18 Bu durum mülteci çocukların uygun olmayan barınma ve beslenme şartları altında yaşamaları, maddi yetersizlikler nedeni ile daha çok hastalanmaları ve zamanında sağlık kuruluşlarına başvuramamaları ile açıklanabilir. Bununla birlikte, hastanemizin üçüncü basamak sağlık hizmeti veren ve çocuk hastalar için bir referans hastane olması, dış merkezlerden sevkli gelen hastaların fazla olması da yatış oranındaki yüksekliğe yol açmış olabilir. Yenidoğan dönemindeki olgulardaki yüksek yatış oranının hastanemizin referans merkezi olmasına bağlanmıştır. Mültecilerin yaşadığı bir diğer önemli sorun da dil nedeni ile olmaktadır. Dil farklılıkları sağlık hizmetine ulaşmada kısıtlayıcı faktörler arasındadır.19,20 Dil farklılıkları ağızdan tedavilerde yanlış doz verilmesine neden olabilmektedir.21 Dil farklılıkları nedeni ile sağlık hizmeti sunan ve alacak kişi arasında uygun bir iletişim kurulamamaktadır. Dil sorununun mülteci çocukların ebeveynlerinde kaygıya neden olduğu ve bu nedenle çocuklarını hastaneye getiremedikleri vurgulanmıştır.2 Çalışmamızda olguların önemli bir kısmının dosyasına bu durum kaydedilmiştir. Yatış oranındaki yükseklik ve hastaneye ulaşımda 112 ambulans servisinin kullanılmasının bir diğer nedeni de dil sorunu olabilir. Hastalar ile sağlık sunanlar arasındaki iletişim sorunlarının çözülmesi hasta bakım kalitesini arttıracağı inancındayız. Çalışmamızın bazı önemli kısıtlılıkları vardır. Geriye dönük ve tek merkez verileri ile yapılması en önemli kısıtlılığıdır. Olguların triaj bilgilerine ulaşılamamıştır. Ayrıca veriler bilgi işletim sistemi aracılığı ile alındığından sonuçları etkileyecek bazı olguları kaçırmış olabiliriz. Bu çalışmada savaşın, çatışma ortamından oldukça uzak bir çocuk acil servisine olan yansımalarının görmek için, sadece çocuk acile başvuran Suriyeli mülteci çocukların genel özelliklerinin değerlendirilmiştir. Bu hasta grubu ile Suriyeli olmayan hasta grubu arasındaki farkları değerlendiren çalışmalar ile daha anlamı ve objektif sonuçlara ulaşılabilir. Konu ile ilgili çok merkezli ve ileriye yönelik çalışmalar sorunu daha doğru ortaya koyabilir.
Sonuç
Yakın zamanda çatışmaların durmayacağı öngörüldüğünde, ileriki dönemlerde daha fazla mültecinin Türk sağlık hizmetlerinden faydalanmak isteyebileceği ve bu konuda çalışmalar yapılması gerekliliği düşünülebilir. Koruyucu sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi, sosyal destek programları ve iletişim sorunlarının çözülmesi mülteci çocukların yaşamına olumlu katkılar sağlayacaktır.
Etik
Etik Kurul Onayı: Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan (toplantı tarihi: 22.02.16 karar no: 2016-013) izin alınmıştır, Hasta Onayı: Çalışmanın geriye dönük olarak yapılmış olması nedeni ile hasta onamı alınamamıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafınca değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Sinan Oğuz, Nilden Tuygun, Konsept: Sinan Oğuz, Nilden Tuygun, Dizayn: Sinan Oğuz, Nilden Tuygun, Veri Toplama veya İşleme: Sinan Oğuz, Nilden Tuygun, Emine Polat, Halise Akça, Can Demir Karacan, Analiz veya Yorumlama: Sinan Oğuz, Nilden Tuygun, Can Demir Karacan, Literatür Arama: Sinan Oğuz, Nilden Tuygun, Emine Polat, Halise Akça, Can Demir Karacan, Yazan: Sinan Oğuz.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.