Giriş
Anemi çocuk yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla karşılaşılan klinik durumlardan biridir. Çocuk yoğun bakım ünitelerinde kanama, hemoliz, sepsis ve kemik iliği baskılanması gibi nedenlerle çocukların hematolojik sistemi etkilenebilmektedir. Çok merkezli ileriye yönelik bir çalışmada çocuk yoğun bakım ünitelerinde anemi sıklığı %74 bulunmuştur ve hastaların %33’ünün yatış anında anemisinin olduğu gösterilmiştir.1 Çocuk yoğun bakım ünitelerinde temel hedeflerden biri mortalite oranlarının azaltılmasıdır. Bu nedenle mortaliteyi etkileyen faktörlerin tanımlanması önemlidir. Hematolojik parametreler ile mortalite arasındaki ilişki birçok klinik durumda araştırılmıştır.2,3 "Eritrosit süspansiyonu"nun transfüzyonu vücutta oksijen dağılımını ve beyin doku oksijenizasyonunu arttırabilir.4 Literatürde anemi nedeniyle mortalitenin arttığı ve transfüzyonla mortalitenin azaldığını bildiren çalışmalar mevcuttur.5,6 Bu nedenle çocuk yoğun bakım ünitesine yatan kritik hastalarda eritrosit transfüzyonu hayat kurtarıcı olabilir. Ancak diğer yandan eritrosit transfüzyonu mortalitenin artması, sıvı yüklenmesi, enfeksiyonlar, immünsüpresyon ve tranfüzyon reaksiyonları gibi birçok olumsuz yan etkilere neden olabilir.7 Bu nedenle son zamanlarda çocuk yoğun bakım ünitelerinde hastaları transfüzyonun olumsuz etkilerinden korumak için transfüzyon eşik değerinin düşük tutulması önerilmektedir.8 Bizim ulaşabildiğimiz kaynaklara göre çalışmamız ülkemizde çocuk yoğun bakım ünitesine yatış anındaki hemoglobin konsantrasyonu ve yatış süresince eritrosit süspansiyonu transfüzyonunun mortaliteye etkisini araştıran ilk çalışmadır. Bu çalışmanın amacı çocuk yoğun bakım ünitesine yatış anındaki hemogram verilerinin özellikle de hemoglobin düzeyinin ve yatış süresince hastanın eritrosit süspansiyonu ile transfüze edilmesinin mortalite üzerine etkisinin araştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem
Bu ileriye yönelik çalışmaya on iki yataklı medikal/cerrahi çocuk yoğun bakım ünitemize 1 Aralık 2014 - 30 Kasım 2015 tarihleri arasında kabul edilen toplam 260 çocuk hasta dahil edildi. Çalışma Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylandı. Hastaların anne veya babalarından yazılı onam alındı. Hastalar çocuk yoğun bakım ünitesine kabul edilirken Demirkol ve Karaböcüoğlu’nun9 yayınladığı çocuk yoğun bakım ünitesine yatırılma ve taburcu edilme ölçütleri kullanıldı. Bir yıllık süreçte hastaların demografik özellikleri, yatış nedenleri, yatış süreleri, eritrosit transfüzyonu alıp almadıkları, pediyatrik mortalite riski (PRISM) III, pediyatrik lojistik organ disfonksiyon (PELOD) skorları ve yatış anındaki tam kan sayımı değerleri, mekanik ventilatör gereksinimleri ve mekanik ventilasyonda kalma süreleri ileriye yönelik olarak kayıt edildi. Çocuk yoğun bakım ünitesi dışında (örneğin; ameliyathane) kan transfüzyonu yapılan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Anemi ve/veya hemodinamik bozukluk bulgusu olmayan yaşamsal bulguları normal sınırlar içinde olan hastalar stabil kabul edildi. Hemodinamik olarak stabil hastalarda eritrosit transfüzyonu için hemoglobin eşik değeri 7,5 g/dL kabul edildi. Stabil olmayan hastalar için eritrosit transfüzyonu için hemoglobin eşik değerine hastanın klinik durumu ve alta yatan hastalığına göre klinisyen tarafından karar verildi. Eritrosit süspansiyonu 10 cc/kg dozundan dört saatte verildi. Çalışmaya alınan hastalar sağ kalanlar ve eksitus olanlar olarak iki gruba ayrıldı. Kayıt edilen klinik parametreler ve skorlama sistemi sonuçları açısından iki grup arasında fark olup olmadığı istatistiksel olarak araştırıldı. Eritrosit transfüzyonu yapılan hastalarla transfüzyon yapılmayan hastaların mortalite, mekanik ventilasyon gereksinimi ve mekanik ventilasyon süreleri, çocuk yoğun bakım ünitesinde kalış süreleri, PRISM III ve PELOD skorları karşılaştırıldı. Mortaliteye etkisi yönünden hemoglobin düzeyi için kesim noktası belirlendi.
İstatistiksel Analiz
Sürekli değişkenlerin normallik kontrolü için Shapiro Wilk testi kullanılmıştır. Normal dağılım gösteren bağımsız iki grup ortalaması karşılaştırmasında Student’s t testi, normal dağılım göstermeyen bağımsız iki grup ortalaması karşılaştırmasında Mann-Whitney testi kullanılmıştır. Kategorik verilerin analizinde ki-kare testi kesim noktası belirleyebilmek için ROC analizi kullanılmıştır. Sonuçlar verinin yapısına uygun olarak ortalama, standart sapma, frekans (%) ile gösterilmiştir. P değeri istatistiksel anlamlılık seviyesi <0,05 olarak belirlenmiştir. Hemoglobin konsantrasyonu ve transfüzyonun mortalite üzerine etkisini göstermek için lojistik regresyon analizi yapılmıştır. Lojistik regresyona ait göreceli olasılıklar oranları %95 güven aralıklarıyla birlikte verilmiştir. İstatistiksel testler SPSS 11.5 paket programı kullanılarak yapılmıştır.
Bulgular
Çalışmaya 1 ay ve 18 yaş arasında toplam 260 hasta dahil edildi. İki yüz yirmi altı hasta hayatta kaldı. Otuz dört hasta eksitus oldu. Çalışmamıza dahil edilen hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir. Çalışmamızda kaba mortalite hızı %13 idi. Eksitus olan hastaların hemoglobin değerleri sağ kalan hastaların hemoglobin değerlerine göre daha düşük bulundu (p=0,011). Ortalama trombosit değerleri eksitus olanlarda sağ kalanlara göre daha düşük olmasına rağmen aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,325). Eksitus olan hastaların beyaz küre ortalaması daha düşük olmasına rağmen aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 2). Mortalite riski açısından hemoglobin düzeyi için %80 duyarlılık ve %78 özgüllük ile belirlenen kesim noktası <8 g/dL olarak belirlendi (AUC: 0,629; %95 güven aralığı: 0,565-0,689, p=0,017) (Şekil 1). Eksitus olanlarda olmayanlara göre hemoglobin düzeyinin 1,25 kat daha düşük olduğu saptandı (p=0,013) (Tablo 3).
Çalışma süresince izlenen 260 hastanın 77’sinde (%29,2) transfüzyon desteği gereksinimi oldu. Transfüzyon desteği gereksinimi olmayan 183 hastanın üç tanesi (%1,6) kaybedildi. Transfüzyon gereksinimi olan hastalarda ise eksitus oranı %40,2 idi. Çalışmamızda kaybedilen hastalarda transfüzyon desteği gereksinimi sağ kalanlara göre anlamlı olarak daha fazla saptandı (p<0,001). Eksitus olanlarda olmayanlara göre eritrosit transfüzyonunun 46,90 kat daha fazla yapıldığı saptandı (p<0,001) (Tablo 3). Transfüze edilen hastaların çocuk yoğun bakımda yatış süreleri, mekanik ventilatörde kalma süreleri transfüz edilmeyen hastalardan daha uzundu (p<0,001, p=0,007) (Tablo 3). Transfüze edilen hastaların yaş ortalaması transfüze edilmeyen hastalara göre daha düşüktü. (p=0,024) Transfüze edilen ve edilmeyen iki grup arasında cinsiyet açısından fark bulunmadı (p=0,003). Transfüze edilen hastaların PRISM III ve PELOD skorları eritrosit transfüzyonu yapılmayan hastalara göre daha yüksek Glasgow koma skorları (GKS) ise daha düşük saptandı (p<0,01) (Tablo 4). Hastaların eritrosit transfüzyonu sırasında bir hastada ateş olması dışında transfüzyonla ilgili bir yan etki gözlenmedi.
Tartışma
Çalışmamızda çocuk yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastalarda eksitus olanların yatış sırasındaki ortalama hemoglobin düzeylerinin yaşayan hastalara göre belirgin olarak düşük olduğu bulundu. Çalışmamızda yatış anındaki hemoglobin değeri 8 gr/dL’nin altında olan hastaların mortalite riskinin daha yüksek olduğu saptanmıştır. Çocuk yoğun bakım ünitesine eritrosit transfüzyonu için hangi eşik değerin kullanılması gerektiğine dair son zamanlarda birçok çalışma yapılmıştır.10-14 Karam ve ark.13 çocuk yoğun bakım ünitesinde yatan sepsis tanılı ve stabil hastalarda eritrosit transfüzyonu için eşik değerini 7,0 g/dL önermişlerdir. Diğer yandan Acker ve ark.11 travmatik beyin hasarı olan çocuklarda bizim çalışmamızdaki sonuca benzer olarak mortaliteyi etkilemeyen hemoglobin eşik değeri olarak 8,0 g/dL sonucunu bulmuşlardır. Daha düşük hemoglobin düzeyi değerlerinde eritrosit transfüzyonu yapılması hastaları transfüzyonun yol açacağı olumsuz etkilerden koruyacaktır. Bizim çalışmamızın sonuçları da eritrosit transfüzyonu için daha düşük hemoglobin değerlerinin kullanılması önerisini desteklemektedir. Klinik olarak hastaların mortalitesini olumsuz olarak etkilemeyeceğini düşündüğümüz en düşük değere kadar eritrosit transfüzyonu verilmemesinin daha doğru olacağını düşünmekteyiz. Bizim çalışmamızda hemoglobin için eşik değerin literatürde önerilen eşik değerlerden bir miktar yüksek bulunmasının nedeni çalışmamıza stabil ve stabil olmayan hastaların dahil edilmesi olabilir. Eğer sadece stabil hastaları çalışmaya dahil etmiş olsaydık hemoglobin eşik değerinin daha düşük olabileceğini tahmin etmekteyiz.
Çalışmamızda eritrosit transfüzyonu yapılan hastaların mortalite oranları transfüze edilmeyen hastalara göre daha yüksek bulundu. Bu sonuca transfüze edilen hastaların klinik durumunun daha ağır olmasının neden olduğu düşünülebilir. Gerçekten de çalışmamızda transfüze edilen hastaların PRISM III ve PELOD skorlarının transfüze edilmeyen hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek ve GKS’lerinin düşük olması bu tezi desteklemektedir. Ancak mortalite oranları arasındaki anlamlı farkın sadece transfüze edilen hastaların klinik durumunun daha ağır olmasıyla açıklanamayacağını düşünmekteyiz. Eritrosit transfüzyonunun yol açtığı olumsuz etkilerin de mortalite oranındaki artışa katkısı olabilir. Bu tezi destekler şekilde travmatik beyin hasarlı hastalarda eritrosit transfüzyonunun mortaliteyi arttırdığı gösterilmiştir.11 Rouette ve ark.14 ise eritrosit transfüzyonu için 7,0 g/dL ve 9,5 g/dL eşik değerlerini kullandıkları iki grubu karşılaştırmış ve mortalite oranlarının farklı olmadığını bildirmişlerdir. Her ne kadar mortaliteler arasında fark olmasa da düşük hemoglobin eşiği kullanıldığında daha az hastanın transfüze edilmesi, daha az eritrosit süspansiyonu kullanılmasına ve transfüzyona bağlı yan etkilere hastaların daha az maruz kalmasına yol açacaktır.
Transfüze edilen hastaların prognozunun daha kötü olması transfüzyonla ilişkili immünmodülasyonun sonucu olduğu düşünülmektedir.15 Kan transfüzyonunun immün sistemi aktive ederek transfüzyonla ilişkili akciğer hasarı, transfüzyonla ilişkili graft versus host hastalığı, alloimmünizasyon ve otoimmün hastalıklara yol açtığı gösterilmiştir.16 Ek olarak kan transfüzyonunun immün sistemin baskılanması sonucu nozokomial enfeksiyonlara yatkınlığı arttırdığı gösterilmiştir.17 Diğer yandan hemoglobin düzeyinin düşük olması dokulara oksijen dağılımını ve oksijenizasyonu bozarak hastanın prognozunu olumsuz etkileyebilir. Nitekim Sekhon ve ark.18 travmatik beyin hasarlı kritik hastalarda düşük hemoglobin düzeyinin mortaliteyi arttırdığını bildirmişlerdir. Bir yandan eritrosit süspansiyonu transfüzyonu nedeniyle mortalite artarken diğer yandan bizim çalışmamız da göstermiştir ki yatış anındaki hemoglobin düzeyi eksitus olanlarda hayatta kalanlara göre daha düşüktür. Bu sonuç hemoglobin düşüklüğünün mortalite için bir risk faktörü olduğunu düşündürmektedir. Ancak çocuk yoğun bakım ünitelerinde günümüzde kullanılmakta olan PRISM, PELOD ve pediatrik mortalite indeksi skorlama sistemlerinde hemoglobin düzeyi bir parametre olarak bulunmamaktadır. Bu konuda yapılacak daha geniş çalışmalarla birlikte mevcut skorlama sistemlerine hemoglobin değerlerinin de eklenmesi düşünülebilir.
Sonuç
Çocuk yoğun bakım ünitesine yatış anındaki hemoglobin düzeyinin düşük olması mortalite için bir risk faktörüdür. Diğer yandan eritrosit süspansiyonunun transfüzyonu mortaliteyi arttırmaktadır. Bu nedenle eritrosit transfüzyonu için eşik değer olarak hastaları aneminin olumsuz etkilerine maruz bırakmayacak en küçük hemoglobin düzeyi kullanılmalıdır.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma için Mersin Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır, Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastaların anne ve babalarından bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafınca değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.E.A., M.A., Konsept: A.E.A., B.A., Dizayn: A.E.A., G.B., Veri Toplama veya İşleme: B.A., A.A.Ö., Analiz veya Yorumlama: A.E.A., B.A., A.A.Ö., Literatür Arama: A.E.A., Yazan: A.E.A., M.A.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.