Giriş

Travma, tüm yaş gruplarında önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Her yıl, dünyada çok sayıda çocuk hasta önlenebilir yaralanmaların bir sonucu olarak ölmekte ya da engelli olarak hayatına devam etmektedir.¹ Sosyo-ekonomik dezavantajlar, daha özgül olarak söylemek gerekir ise düşük gelir ve ebeveynlerdeki düşük eğitim seviyesi; çocukluk çağındaki travmalar için önemli bir risk faktörü kabul edilmektedir.^2-4 Bununla birlikte, göçmen ve mülteci statüsü de dahil olmak üzere diğer sosyal kırılganlıklar daha az incelenmiştir ve bunların yaralanma riski üzerindeki etkileri henüz tam olarak ortaya konulamamıştır.⁵ Yıllar içinde giderek artan göçmenlik olgusunun travma üzerindeki rolüne etki eden bu faktörler aydınlatılabilirse, çocuklarda ve gençlerde hedefe yönelik travma önleme planlamaları da yapılabilecektir.

Suriye’de 2011 yılında başlayan iç savaş sonrası özellikle coğrafi olarak yakınlığı ve güvenli bir bölge olmasından dolayı ülkemize çok sayıda Suriyeli sığınmacı gelmeye başlamıştır. Türkiye’nin Suriye’den gelen sığınmacılara karşı Açık Kapı Politikası uygulayacağını açıklamasından sonra giderek artan bu akın sonrası Birleşmiş Milletler Mülteciler Yüksek Komisyonu’ndan alınan verilere göre 2018 yılında Türkiye’deki Suriyeli göçmenlerin sayısı 3.586.327’ye ulaşmıştır.⁶ Bu topluluk içinde 18 yaş altındaki bireylerin sayısı 1.603.088 (%44,7) olarak saptanmıştır. 2016 yılında yayınlanan Türkiye Göç Raporu’na göre nüfusu 4.223.545 olan İzmir ilinde 99,701 kayıtlı sığınmacı olduğu belirlenmiştir (il nüfusu ile oranı %2,36).⁷

Bu çalışmadaki amacımız, ağır travma kabul eden 3. basamak bir hastanenin çocuk cerrahisi servisinde yatırılan Suriye ve Türkiye vatandaşı çocukların demografik özelliklerini ve travma etiyolojilerini inceleyerek kesitsel bir çalışma sunmak ve mümkünse bu travmaları önlemeye yönelik düşüncelerimizi aktarmaktır.

Gereç ve Yöntem

1 Aralık 2013-31 Aralık 2017 tarihleri arasında, İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Cerrahisi Kliniği’nde travma nedeniyle yatırılan tüm çocuk hastalar, üniversitemizin girişimsel olmayan etik inceleme kurulu onayından sonra (Sayı: 31829978-050.01.04-E.1800008817) geriye dönük olarak incelendi. Hastalar Suriye ve Türkiye Cumhuriyeti (T.C.) vatandaşı olarak iki gruba ayrıldı. Hastaların yaş, cinsiyet gibi demografik özellikleri kaydedildi. Hastaların mevsimlere göre başvuru zamanları, ilk başvuru merkezleri ve sevk durumları, yaralanma ciddiyet skoru (YCS), travma mekanizması, travma tipi, yaralanan vücut bölgeleri ve yaralanan organlar belirlendi. Hastaların acil serviste geçirdikleri süre ve istenilen konsültasyon sayıları, serviste veya yoğun bakımda kalış süreleri, mekanik ventilasyon, cerrahi müdahale ve transfüzyon ihtiyaçları geriye dönük incelendi.

İstatistiksel Analiz

Tüm veriler SPSS IBM Statistics V25.0 (IBM Corp., Armonk, New York, ABD) veri tabanında işlendi. Tanımlayıcı istatistikler değişkenlerin türüne göre birim sayısı (n), yüzde (%) ve ortanca (25-75 per.) olarak ifade edildi. Sayısal değişkenlerin normalliği Shapiro-Wilk testi ve Q-Q grafikleri ile değerlendirildi. Gruplar ile kategorik değişkenler arasındaki ilişki c² analizinin exact yöntemi kullanılarak test edildi. Gruplar ile sayısal değişkenler arasındaki ilişki Mann-Whitney U testi ile değerlendirildi. P<0,05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Bu çalışmamızda toplam 461 çocuk travma hastası incelendi. Bu hastaların 415 tanesi (%90,02) T.C. vatandaşı ve 46 tanesi (%9,98) Suriye vatandaşı idi. T.C. vatandaşı hastaların ortanca yaşı 8 yaş (4-13 yaş) ve Suriyeli hastaların 9 yaş (3-14 yaş) olarak saptandı (p=0,815). Suriyeli hastalardaki erkek cinsiyet oranı T.C. vatandaşlarına göre daha fazla idi (%80,4 ve %65,3; sırasıyla) (p=0,025). Başvurulan mevsimlere bakıldığında en sık başvuru zamanı her iki grupta da yaz mevsimiydi ve diğer mevsimlerdeki dağılım da benzerlik göstermekteydi. İlk başvuru merkezlerine bakıldığında fark gözlenmedi, 3. basamak hastanelere başvuru oranı her iki grupta da en yüksek oranda idi. Sevk ile gelen hasta yüzdeleri benzerdi (Tablo 1).

Travma tipi her iki grupta da ağırlıklı olarak künt travma idi (p=0,246). Travma mekanizmaları arasında benzer şekilde yüksekten düşme ve araç dışı trafik kazası en yüksek yüzdeyi oluşturmaktaydı. Yaralanan vücut bölgeleri her iki grupta da en çok batın ve yüzeyel bölgelerdi. Bu bölgelerdeki yaralanan organlar incelendiğinde gruplar arasında hepatik, splenik, renal, pankreas, intestinal, genital organlar ve mesane yaralanması açısından fark saptanmaz iken, akciğer travmaları arasında fark saptandı (Tablo 1). Hastaların klinik özellikleri ve ileri tedavi ihtiyaçları arasındaki farklar Tablo 2 ve Tablo 3’te sunuldu.

T.C. vatandaşı olan hastaların %98,8’i şifa ile taburcu edilirken 5 hastada sekel veya mortalite gözlendi. Suriyeli hastaların hepsi şifa ile taburcu edildi.

Tartışma

Bu çalışmamızda travmaya uğrayan Suriye vatandaşı çocuklarda erkek cinsiyetin ağırlıkta olduğunu, travma mekanizması ve yaralanan vücut bölgelerinde farklılık olmamasına rağmen akciğer travmalarının daha sık olduğunu, bu hastaların daha sıklıkla yoğun bakımda yattıklarını saptadık.

Ülkemizdeki Suriyeli göçmen sayısı diğer komşu ülkelerden daha fazladır ve bu sayı gün geçtikçe artmaktadır. İnsanın alışıldık çevresini bırakıp kısa süre içinde yeni bir ortama alışmasını gerektiren göç kavramı, en önemli risk grubunu oluşturan göçmen çocukların pek çok sağlık riski ile karşı karşıya kalmasına neden olmaktadır.⁸ Her ne kadar tüm göçmenlerin sağlık hizmetleri sağlık ocakları ve devlet hastanelerince ücretsiz olarak karşılansa da ailelerin geçim kaygıları nedeniyle çocuklarıyla yeteri kadar ilgilenememeleri ve sosyo-ekonomik yetersizlikler nedeniyle çocukların sağlıklı yaşayabilme, büyüme ve gelişme için gerekli olanaklardan yoksun kalmaları çocuğa yönelik ihmal, istismar ve şiddete yol açabilmektedir.⁹

Göç İdaresi Genel Müdürlüğü’nün 2016’da yayınladığı rapora göre 2.736.032 göçmenden 1.456.395’i yani %53,2’si erkektir. 0-18 yaş arası 1.287.369 çocuğun ise yine 672.433 tanesi (%52,2) erkektir.⁷ Travma serilerinde genel olarak erkek cinsiyet oranları %61,9-%70,6 arasında bildirilmektedir.^10,11 Bizim serimizde ise Suriyeli hastalarda erkek cinsiyetin Türk hastalardan daha fazla görülmesinin birkaç nedeni olabilir. Öncelikle ilimizde yapılan bir çalışmaya göre 6-17 yaş arası Suriyeli göçmenlerde erkeklerde çalışma hayatına katılma oranı %53,3 olarak saptanmış iken kızlarda bu oran %13,5’te kalmıştır.¹² Bu durum erkek çocuklarının evin dışarısında daha çok vakit geçirdiklerini göstermektedir. Yine kültürel farklılıklar nedeni ile Suriyeli kız çocuklarının evden dışarı çıkmasına daha az izin verilmesi ve genelde ev işlerinde çalıştırılmaları ev dışındaki travmalara maruziyetlerini azaltabileceğini düşündürmektedir.

Hastalardaki travma mekanizmaları karşılaştırıldığında her iki grup arasında fark gözlenmemesine rağmen T.C. vatandaşlarında araç içi trafik kazalarının daha fazla olmasının sosyo-ekonomik düzeylerinin daha yüksek olması ve ailelerin kanunen araç edinebilme olanaklarının daha yüksek olması ile açıklayabiliriz. Suriyeli göçmenlerdeki önemli bir sorun ise eğitim sorunudur. AFAD’da ve Antep’te yapılan bir çalışmada okulda eğitime devam eden çocukların oranı sırası ile %14 ve %16 olarak saptanmıştır.^13,14 Okula gitmeyen bu kadar çocuğun kontrolsüzce sokaklarda oynuyor olmasının da araç dışı trafik kazalarındaki yüksek oranın oluşmasına katkıda bulunduğuna inanıyoruz.

Çalışmamızda Suriyeli hastalardan istenilen konsültasyon sayısının daha fazla olduğu görülmüştür. Bu hastaların acilde geçirdikleri süre T.C. vatandaşı hastalardan ortanca değer olarak yaklaşık 1 saat daha fazla çıksa da istatistiksel olarak anlamlı görülmemiştir. Çalışmamızla benzer olarak Kurt ve ark.’nın ¹⁵ çalışmasında da bu hastalara daha fazla zaman ayrıldığı saptanmıştır. Yurtseven ve ark.¹⁶ çalışmasında da çocuk acil servise başvuran Suriyeli hastalardan istenilen konsültasyon sayısı (%18,5) Türk hastalardan istenen konsültasyonlardan (%10,5) fazla bulunmuştur (p<0,001). Bu çalışmada da belirtildiği gibi, biz de bu sürenin uzunluğunun Türkçe bilmeyen hastalarla anlaşılması için gereken tercüman veya diğer Arapça bilen hasta yakınlarına ihtiyaç doğması nedeniyle olduğunu düşünüyoruz. Bu hastalara istenilen konsültasyonların fazla olmasının nedeni de hastanın öyküsünü almada ve değerlendirmede yaşanan zorluklar dolayısıyla diğer bölümlere de konsülte edilme ihtiyacından olabilir. Bu nedenle hastanemiz gibi göçmen uyruklu nüfusun sıklıkla başvurduğu acil servis ve hastanelerde devamlı tercüman bulunması acil servis işleyişini de hızlandıracaktır.

Servisimizde yatan her iki grup hastanın YCS değerleri ve ortalama servis yatış süreleri arasında fark olmamasına rağmen Suriyeli hastaların yoğun bakıma yatırılma yüzdesi Türk hastalara göre daha yüksek bulunmuştur (p<0,05). Bu bulgular Yurtseven ve ark.’nın¹⁶ bildirdikleri Suriyeli hastalar için %4,5 ve Türk hastalar için %0,3 değerleri ile uyumlu görülmektedir. Tablo 1’de belirttiğimiz üzere göçmen uyruklu hastalardaki yüksek akciğer travma oranının hastaların solunum dinamiklerinin daha yakın izlenmesi amacıyla yoğun bakım ünitesindeki yatış oranını yükselttiğine inanıyoruz. Yine bu hastaların tümünün yüksekten düşme veya bir aracın çarpması gibi yüksek bir enerji travmasına sahip olmaları nedeniyle yoğun bakım ihtiyacının arttığı da söylenebilir. Bu iki gruptaki hastaların mekanik ventilasyona ihtiyaçlarının da aynı olması sebebiyle yoğun bakım ünitesindeki yatış günlerinde anlamlı fark olmadığını düşünüyoruz.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızda bazı kısıtlılıklar da mevcuttur. Öncelikle çalışmamızdaki her iki grup arasındaki farkın büyüklüğü, ilimizdeki Suriyeli nüfusun il genel nüfusuna oranının düşüklüğü nedeniyle oluşmuştur. Bu nedenle tek merkezin deneyimi ve geriye dönük olarak yapılan bu çalışma ileriye yönelik ve çok merkezli bir çalışmaya dönüştürülerek travma sorunu daha doğru ortaya konulabilir.

Sonuç

Sonuç olarak, bu çalışmamızda gösterildiği üzere travma göçmen popülasyonu içindeki çocukların da önemli bir sorunudur. Bulgularımız göçmen çocuklardaki travmaların yerel çocuklarla birçok açıdan benzer olduğunu göstermektedir. Bu travmaları azaltmak için Suriyeli ailelere çocuklarının gözetimine dikkat etmeleri yönünde bilgilendirmeler yapılması, iletişim (dil) sorununun çözülerek uyarıların anlaşılabilmesinin sağlanması, okul çağındaki çocukların eğitimlerine başlanması ve devam ettirilmesinin sağlanmasını öneriyoruz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için üniversitemizin Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (Tarih: 02/02/2018, Karar no: 31829978-050.01.04-E.1800008817).

Göç İdaresi Onayı: Çalışma için İzmir İli Göç İdaresi Müdürlüğü’nden onay alınmıştır (Tarih: 20/06/2018 Karar no: 86830649-000-E.36593).

Sağlık Bakanlığı Onayı: Çalışma için T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Göç Sağlığı Daire Başkanlığı’ndan uygunluk alınmıştır. (Tarih: 22/10/2018 Sayı:68289900-619).

Hasta Onamı: Çalışmanın geriye dönük olarak yapılmış olması nedeni ile hasta onamı alınamamıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.O.Ö., G.B., A.S., T.Ö., A.B.A., G.K., Dizayn: M.O.Ö., G.K., Veri Toplama veya İşleme: M.O.Ö., G.B., Analiz veya Yorumlama: F.E., M.O.Ö., G.K., Literatür Arama: M.O.Ö., Yazan: M.O.Ö., G.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.