Olgu Sunumu

Yüksek Akimli Nazal Kanül Oksijenasyon Tedavisine Bagli Pnömotoraks Olgusu

10.4274/cayd.28290

  • Çapan Konca
  • Hasan Ögünç Apaydin
  • Mehmet Geyik

Gönderim Tarihi: 09.03.2017 Kabul Tarihi: 19.04.2017 J Pediatr Emerg Intensive Care Med 2017;4(2):80-83

Solunum yetmezligi bulgulari olan hastalarda invazif ve noninvazif mekanik ventilasyon (MV) uygulamalari kullanilmaktadir. Noninvazif MV, son yillarda çocuk yogun bakim ünitelerinde kullanimi giderek artan bir uygulamadir. Bu amaçla yüksek akimli nazal kanül oksijenasyon tedavisi (YANKO), giderek artan kullanim alani bulmus bir tedavi yöntemidir. Bu yöntemin avantajlarini bildiren çok sayida çalismaya ragmen; istenmeyen durumlarin gözlenebilecegini bildiren az sayida çalisma bulunmaktadir. Bu çalismada, YANKO almakta iken pnömotoraks gelisen 3 aylik bebek literatüre katki sunmak amaciyla sunuldu.

Anahtar Kelimeler: Çocuk, yüksek akim nazal kanül, pnömotoraks, yogun bakim, yüksek akimli oksijenizasyon

Giris

Alt solunum yolu enfeksiyonlari, dünya genelinde çocuklarda morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenlerindendir.1 Yatis süresinin, morbidite ve mortalite oranlarinin azaltilabilmesi için bronsiyolit ve pnömonili çocuklarda olusabilecek hipoksinin en kisa sürede giderilmesi gerekir. Solunum yetmezligi bulgulari olan hastalarda bu amaçla invazif ve noninvazif mekanik ventilasyon (MV) uygulamalari kullanilmaktadir. Invazif MV ile iliskili dezavantajlar ve komplikasyon riskinin fazla olmasi nedeni ile noninvazif MV daha çok tercih edilir olmaya baslamistir.2 Literatürde, noninvazif MV ile ilgili önerilerin büyük kismi eriskin çalismalarina dayanmaktadir. Çocuklarda noninvazif MV uygulamasi ile ilgili bilgiler sinirlidir.3,4 Çocuklarda noninvazif MV uygulamasi için yüksek akimli nazal kanül oksijenasyon (YANKO) tedavisi, son yillarda hem dünyada hem de ülkemizde giderek artan kullanim alani bulmus bir tedavi yöntemidir. Ilk önceleri preterm yenidoganlarda uygulanmaya baslanan bu tedavinin zamanla yogun bakimlar, çocuk ve eriskin acil servisler ve diger servislerde de siklikla uygulanmaya baslandigi görülmektedir.5-7 Bu tedavi yönteminin erken verilmesinin çocuk yogun bakim ünitesi (ÇYBÜ) ihtiyacinda azalma sagladigi ve bunu degerlendirmede ilk 1 saatteki kalp hizi ve solunum sayisi izleminin etkin oldugunu gösteren çalismalar mevcuttur.8 Ayrica bu tedavi yönteminin nazal CPAP ile kiyaslandigi çalismalarda tedavi basarisizligi, pnömotoraks, intraventriküler kanama ve asidoz gibi komplikasyonlar açisindan anlamli bir farklilik yaratmadigi bildirilmektedir.9 Bu yöntemin avantajlarini bildiren çok sayida çalismaya ragmen; istenmeyen durumlarin gözlenebilecegini de bildiren az sayida çalisma bulunmaktadir.10 Bu çalismada, çocuk yogun bakim ünitemizde etkin bir sekilde kullanilan bu tedavi yönteminin uygulandigi bir hastamizda ortaya çikan istenmeyen bir durumu paylasarak literatüre katki sunulmasi amaçlanmistir.


Olgu Sunumu

Beslenme sonrasi öksürük, kusma ve morarma yakinmalari ile ilçe devlet hastanesine basvuran 3 aylik erkek hasta, acil servisimize yönlendirildi. Genel durumu kötü olan ve solunum sikintisi bulgulari olan hasta ilk müdahalenin ardindan ÇYBÜ’ye transfer edildi. Hasta ÇYBÜ’ye alindiginda ates: 37,2; kalp tepe atimi: 176/dk., soluk sayisi: 64/dk., interkostal ve subkostal çekilmeleri mevcut, nabiz oksimetresi ile bakilan oksijen satürasyonu oksijensiz %80, oksijenli (nazal maske ile 6 litre/dk.) %92 idi. Fizik muayenede her iki akcigerde yaygin ralleri olan hastada belirgin çekilmeler mevcuttu. Kalp oskültasyonunda 1/6 sistolik üfürüm saptanan hastanin diger sistem muayenelerinde belirgin patoloji saptanmadi. Ilk kapiller kan gazi incelemesinde pH: 7,34, PaCO2: 40,7 mm/Hg, PaO2: 94,9 mm/Hg ve bikarbonat: 21,8 mmol/L saptandi. Laboratuvar incelemelerinde hemogramda WBC: 9,7 K/uL (%44,9 nötrofil, %43,1 lenfosit ve %10,8 monosit), hemoglobin: 11,2 g/dL, hematokrit: %37, platelet: 302 K/uL C-reaktif protein: 0,2 mg/dL saptandi. Biyokimyasal parametrelerde bozukluk yoktu. Akciger grafisinde sag üst lobda lokalize infiltratif bir alan oldugu görüldü (Resim 1). Ekokardiyografik incelemede patoloji saptanmadi. Hastanin klinik ve laboratuvar verileri degerlendirildikten sonra aspirasyon pnömonisi? bronsiyolit? pnömoni? ön tanilari ile ampisilin-sulbaktam+ klaritromisin+ klindamisin baslandi. Ayrica hastaya yüksek akimli nazal kanül oksijenasyon (Fisher Paykel Airvo 2 marka cihaz ile akim: 2 litre/kg ve FiO2: %60) destegi baslandi. Ikinci günden sonra solunum sikintisi azalan hastanin agizdan beslenmesi baslatildi ve akis hizi ile oksijen konsantrasyonu kademeli olarak azaltilmaya baslandi. Yatisinin besinci gününde oksijen konsantrasyonu ve akis hizi iyice azaltilan hastanin cihazdan ayrilmasi planlandi. Besinci günde çekilen kontrol akciger grafisinde (Resim 2) sag üst lobdaki görüntünün devam etmesi üzerine toraks bilgisayarli tomografisi (BT) çekildi. Çekilen BT sag üst lobda konsolide alan ve pnömotoraks ile uyumlu görünüm olarak raporlandi (Resim 3). Hasta çocuk cerrahisi ile konsülte edildi. Hastaya gögüs tüpü yerlestirilmesi uygun görüldü ve hasta Airvo cihazindan ayrildi. Gögüs tüpü yerlestirildikten sonra analjezik ve sedatif amaçla fentanil baslandi (1 mcg/kg/saat). Yatisinin onuncu, gögüs tüpünün 5. gününde tüp çocuk cerrahisi tarafindan kademeli olarak çikarildi. Hasta yatisinin 12. gününde akciger grafisi bulgulari ve yasamsal bulgulari düzelmis olarak sifa ile taburcu edildi (Resim 4).


Tartisma

Türk Toraks Dernegi’nin 2009 yilinda yayinladigi “Türk Toraks Dernegi Akut Bronsiyolit Tani ve Tedavi Uzlasi Raporu” baslikli rehberde akut bronsiyolit tedavisinin destekleyici oldugu, hastanin hidrasyonunun ve oksijenizasyonunun düzenlenmesi ve komplikasyonlar açisindan yakindan izlenmesinin uygun olacagi ifade edilmistir.11 Bu amaçlarla, oksijen destegi için oksijen satürasyonunun %93 üstünde tutulmasinin yeterli oldugu belirtilmistir. Hidrasyon amacina dönük mümkünse enteral, degilse paranteral destegin verilmesi önerilmistir. Günümüzde sik kullanilan bazi uygulamalar için ise bazi önerilerde bulunulmustur. Örnegin; inhale salbutamol tedavisinin tek doz denenebilecegi, hasta bundan fayda görmüyorsa tekrarlanmamasi gerektigi ifade edilmistir. Benzer sekilde tedavide inhale adrenalinin rutin kullanimi da önerilmemis ve acil servisteki uygulamalar ile sinirlandirilmistir. Ayrica, rutin kullanimi önerilmemekle birlikte agir bronsiyolit durumlarinda sistemik steroid 1 mg/kg/gün, tek doz, bir kaç gün verilebilecegi ifade edilmistir. Bu destek tedavilerine ragmen solunum sikintisi gerilemeyen ve solunum yetmezligi gelisen hastalarda da mekanik ventilasyon destegi verilmesi önerilmistir. Bizde bu öneriler dogrultusunda solunum sikintisi gerilemeyen hastaya noninvazif MV olarak YANKO uyguladik. Noninvazif MV, son yillarda çocuk yogun bakim ünitelerinde invazif MV öncesi veya sonrasi kurtarma ya da mekanik ventilasyondan ayirma (weaning) modu olarak siklikla uygulanmaktadir.3 Günümüzde bu amaçla oldukça ragbet gören uygulama YANKO’dur. Bu tedavi yönteminde, nemlendirilmis oksijen uygulamasi sayesinde, mukosiliyer transport kolaylastirilmakta ve hava yolundaki sekresyonlarin viskozitesi azaltilabilmektedir. Ayrica, uygulanan yüksek akimin sayesinde de üst hava yolunun anatomik ölü bosluklarinin yikanarak bu bölümlerdeki karbondioksitin yerine oksijenin geçmesi saglanmakta, oksijenasyonun artirilmasiyla ekspiryum sonu akciger hacminin artirilmasi, solunum isinin azaltilmasi, solunum kaslarindaki yorgunlugun giderilmesi, böylece hipokseminin ve hiperkarbinin düzeltilmesi saglanmaktadir.7,12,13 Yüksek akim nazal kanül oksijen tedavisinin bronsiyolitli çocuklarda kullanimi ile ilgili bir pilot çalismada, 61 bebekte izlemlerde pnömotoraks, bradikardi, acil entübasyon ve kardiyopulmoner resüstasyon gibi istenmeyen duruma rastlanilmadigi ifade edilmistir.8 Ülkemizde gerçeklestirilen bazi çalismalarda da ilk 4 saat içinde tasipne ve tasikardide gerileme, kan pH düzeyinde artis ve hiperkarbide azalma elde edilebildigi gösterilmistir.2,13 Temel Köksoy ve ark.2, literatürde basari orani %57 ile %84 arasinda degisen bu uygulamanin özellikle akut solunum yetmezliginin erken döneminde uygulanmasinin basariyi artirabilecegini ifade etmislerdir. Gerek bronsiyolit gerekse diger alt solunum sistemi hastaliklarinda basari ile kullanilan MV’nin istenmeyen neticelere de neden olabilecegini bildiren çalismalar da mevcuttur. Hegde ve Prodhan10, YANKO tedavisi sirasinda agir hava kaçagi komplikasyonu gelisen 3 hastadan bir tanesinin kurtarilamadigini bildirmislerdir. Bir ÇYBÜ’deki YANKO deneyimlerinin paylasildigi baska bir çalismada, izlemlerde 2 hastada yeni pnömotoraks ve 5 hastada gögüs tüpü iliskili hava kaçagi sendromlari, bir hastada burun kanamasi (6) ve 5 hastada entübasyon gereksinimi ortaya çiktigi bildirilmistir.14 Noninvazif MV hastalarini degerlendiren Temel Köksoy ve ark.2 YANKO uygulanan 14 hastadan bir tanesinde pnömotoraks gelistigini ifade etmislerdir. Kendirli ve ark.15 ise invazif MV uygulanan hastalarin %13’ünde pnömotoraks saptamislardir. Hastamizda yatisinin ve YANKO tedavisinin 5. gününde pnömotoraks gelistigi saptandi. Hastamiz uygun tedavilerle yatisinin 12. gününde sekelsiz olarak taburcu edildi. Sonuç olarak; solunum sikintisi olan çocuklarda ilk basamak tedavi yöntemi olarak etkin oldugu düsünülen bu tedavi yönteminde bazen istenmeyen durumlar ortaya çikabilmektedir. Bu durumlarin erken saptanmasi ve uygun müdahaleler ile yüz güldürücü sonuçlar elde edilebilir. Etik Hasta Onayi: Hastanin ailesinden onay alinmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu ve Editörler kurulu disindaki kisilerce degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ç.K., H.Ö.A., Konsept: Ç.K., Dizayn: Ç.K., Veri Toplama veya Isleme: M.G., Analiz veya Yorumlama: Ç.K., Literatür Arama: Ç.K., M.G., Yazan: Ç.K. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.


1. Agency for Healthcare Research and Quality. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Nationwide Emergency Department Sample (NEDS) . Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. 2008;

2. Temel Köksoy , Paksu MS, Yener N, Malhun Kaplan E. Çocuk Yogun Bakim Ünitesinde Invaziv Olmayan Mekanik Ventilasyon Uygulanan Hastalarin Geriye Dönük Degerlendirilmesi. J Pediatr Emerg Intensive Care Med. . 2016;3:62.

3. Hull J. The value of non-invasive ventilation. Arch Dis Child. . 2014;99:1050.

4. Thill PJ, McGuire JK, Baden HP, Green TP, Checchia PA. Noninvasive positive-pressure ventilation in children with lower airway obstruction. Pediatr Crit Care Med. . 2004;5:337.

5. Wilkinson D, Andersen C, O'. Wilkinson D, Andersen C, O'. 0;

6. Kugelman A, Riskin A, Said W, Shoris I, Mor F, et al. A randomized pilot study comparing heated humidified high-flow nasal cannulae with NIPPV for RDS. Pediatr Pulmonol. . 2015;50:576.

7. Spentzas T, Minarik M, Patters AB, Vinson B, Stidham G. Children with respiratory distress treated with high-flow nasal cannula. J Intensive Care Med. . 2009;24:323.

8. Mayfield S, Bogossian F, O'Malley L, Schibler A. High-flow nasal cannula oxygen therapy for infants with bronchiolitis: pilot study. J Paediatr Child Health. . 2014;50:373.

9. Fleeman N, Mahon J, Bates V, Dickson R, Dundar Y, et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of heated humidified high-flow nasal cannula compared with usual care for preterm infants: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. . 2016;20:1.

10. Hegde S, Prodhan P. Serious air leak syndrome complicating high-flow nasal cannula therapy: a report of 3 cases. Pediatrics. . 2013;131:

11. Türk toraks dernegi akut bronsiyolit tani ve tedavi uzlasi raporu. Türk toraks dergisi. 2009:10 (Supp 1). 0;

12. McKiernan C, Chua LC, Visintainer PF, Allen H. High flow nasal cannulae therapy in infants with bronchiolitis. J Pediatr. . 2010;156:634.

13. Sögütlü Y, Biçer S, Kurt G, Sah O, Namdar M, ve ark. Alt Solunum Yolu Hastaligi Olan Çocuklarda Yüksek Akimli Nazal Kanül Oksijenasyon Tedavisinin Yasamsal Bulgular Üzerindeki Sonuçlari. J Pediatr Emerg Intensive Care Med. . 2016;3:121.

14. Baudin F, Gagnon S, Crulli B, Proulx F, Jouvet P, et al. Modalities and Complications Associated With the Use of High-Flow Nasal Cannula: Experience in a Pediatric ICU. Respir Care. . 2016;61:1305.

15. Kendirli T, Kavaz A, Yalaki Z, Oztürk Hismi B, Derelli E, et al. Mechanical ventilation in children. Turk J Pediatr. . 2006;48:323.